Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Estadiamento por imagem do câncer colorretal metastático

Gabarito: letra B. Quando se planeja cirurgia ou terapia local hepática (ablação), a RM hepática é preferível à TC para avaliar o número exato e a distribuição das metástases, pois oferece melhor resolução de contraste para lesões hepáticas. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o papel do FDG-PET/CT, o uso de contraste em insuficiência renal e a TC de tórax.

O estadiamento por imagem do câncer colorretal metastático segue diretrizes que priorizam a TC de abdome e tórax com contraste como exames iniciais, reservando a RM hepática para situações específicas de planejamento terapêutico. A RM hepática tem maior sensibilidade que a TC para detectar e caracterizar lesões hepáticas, especialmente as pequenas, sendo fundamental quando se considera ressecção cirúrgica ou ablação por radiofrequência/micro-ondas. A TC com multidetectores, por sua vez, é o exame de escolha para o estadiamento inicial, avaliando o tumor primário, linfonodos e metástases à distância.

O FDG-PET/CT não é indicado rotineiramente como primeiro exame, pois tem papel limitado na detecção de lesões pequenas e pode gerar falsos-positivos em processos inflamatórios. Ele é reservado para casos selecionados, como suspeita de recidiva com marcadores elevados e imagem convencional negativa, ou para avaliar resposta ao tratamento. A TC de tórax, por sua vez, pode ser realizada sem contraste para detectar nódulos pulmonares metastáticos, sendo o contraste reservado para avaliação de estruturas vasculares ou mediastinais quando necessário.

Em relação ao contraste, a preocupação com a fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) levou a restrições ao uso de gadolínio em pacientes com insuficiência renal avançada, mas a contraindicação não é absoluta para todos os agentes. Os contrastes macrocíclicos e os lineares não iônicos mais recentes apresentam menor risco, e a decisão deve ser individualizada, considerando o risco-benefício. A alternativa C erra ao afirmar contraindicação absoluta para qualquer tipo de gadolínio em TFG <30 mL/min.

A distinção entre câncer de reto e de cólon tem implicações terapêuticas importantes, e a RM de pelve desempenha papel crucial na avaliação do câncer retal, permitindo avaliar a profundidade de invasão, o comprometimento da fáscia mesorretal e a relação com estruturas adjacentes. Essa informação é essencial para decidir entre tratamento neoadjuvante e cirurgia primária, não sendo uma distinção puramente cirúrgica.

A pegadinha central desta questão está na alternativa C, que apresenta uma contraindicação absoluta onde existe uma contraindicação relativa e individualizada. A banca explora o conhecimento superficial sobre o risco de FSN, levando o candidato a aceitar uma afirmação categórica que não corresponde à prática clínica atual. Guarde o critério: RM hepática para planejamento local, TC para estadiamento inicial, PET/CT para casos selecionados, e contraste com avaliação individualizada em insuficiência renal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O FDG-PET/CT não é indicado rotineiramente como primeiro exame para substituir TC ou RM com contraste. Ele tem papel complementar em situações específicas, como suspeita de recidiva ou avaliação de resposta terapêutica, e não apresenta superioridade diagnóstica universal. A TC com contraste permanece o exame inicial de escolha para o estadiamento do câncer colorretal metastático.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A RM hepática é preferível à TC quando se planeja cirurgia ou terapia local hepática, pois oferece maior sensibilidade para detectar e caracterizar lesões hepáticas, especialmente as pequenas, permitindo avaliar com precisão o número e a distribuição das metástases. Essa informação é crucial para o planejamento da ressecção ou ablação, definindo a estratégia terapêutica mais adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A contraindicação do gadolínio em pacientes com TFG <30 mL/min não é absoluta para todos os agentes. Embora o risco de fibrose sistêmica nefrogênica seja uma preocupação real, os contrastes macrocíclicos e os lineares não iônicos mais recentes apresentam menor risco, e a decisão deve ser individualizada, considerando o risco-benefício para cada paciente. A alternativa erra ao generalizar a contraindicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A TC de tórax não exige obrigatoriamente o uso de contraste intravenoso para o estadiamento do câncer colorretal. A detecção de nódulos pulmonares metastáticos pode ser feita adequadamente com TC sem contraste, sendo o contraste reservado para avaliação de estruturas vasculares ou mediastinais quando clinicamente indicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A distinção entre câncer de reto e de cólon não é puramente cirúrgica. A RM de pelve desempenha papel fundamental na avaliação do câncer retal, permitindo avaliar a profundidade de invasão, o comprometimento da fáscia mesorretal e a relação com estruturas adjacentes, informações essenciais para o planejamento terapêutico, incluindo a decisão entre tratamento neoadjuvante e cirurgia primária.

Gabarito: letra B