Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2026

Prostatectomia Radical (PR): desfechos funcionais e técnica cirúrgica

Gabarito: letra C. A preservação do comprimento uretral além do ápice prostático e a preservação do colo vesical são manobras técnicas reconhecidas por reduzirem o risco de incontinência urinária pós-prostatectomia radical, conforme diretrizes de urologia. As demais alternativas contêm afirmações incorretas ou sem evidência sólida: enxertos nervosos não têm benefício estabelecido, a recuperação erétil não depende exclusivamente da técnica, a PR não é apropriada para qualquer paciente com expectativa de vida de 5 anos, e a perda sanguínea não é inevitavelmente substancial em todas as abordagens.

A prostatectomia radical (PR) é a remoção cirúrgica da próstata e da vesícula seminal, indicada principalmente para o tratamento do câncer de próstata localizado. Os dois desfechos funcionais mais temidos são a incontinência urinária (IU) e a disfunção erétil (DE), ambos diretamente relacionados à técnica cirúrgica e a fatores do paciente. A continência urinária após a PR depende da integridade do esfíncter uretral externo e do suporte muscular do assoalho pélvico. Manobras que preservam o comprimento funcional da uretra — como a dissecção cuidadosa do ápice prostático, mantendo o máximo de uretra distal possível — e que preservam o colo vesical (evitando ressecar o esfíncter interno) estão associadas a menores taxas de IU pós-operatória. Essas técnicas são recomendadas por diretrizes de urologia, como as da Associação Americana de Urologia (AUA) e da Associação Europeia de Urologia (EAU), que destacam a importância da preservação anatômica para a recuperação funcional.

A função erétil, por sua vez, depende da preservação dos feixes neurovasculares (nervos cavernosos) que correm lateralmente à próstata. A técnica de preservação nervosa (nerve-sparing) é fundamental, mas a recuperação erétil também é influenciada pela idade do paciente, pela função erétil pré-operatória, por comorbidades (diabetes, hipertensão, dislipidemia) e pelo estágio do tumor. Não é, portanto, exclusivamente dependente da técnica cirúrgica. Quanto aos enxertos nervosos (interposição de nervo sural ou outro), estudos clínicos não demonstraram benefício claro e estabelecido na recuperação da função erétil, sendo considerada uma técnica experimental, sem recomendação de rotina.

A perda sanguínea na PR varia conforme a abordagem: a cirurgia aberta (retropúbica) historicamente apresenta maior sangramento, enquanto a laparoscópica e a robótica, por proporcionarem melhor visualização e hemostasia, estão associadas a menor perda sanguínea e menor necessidade de transfusão. Não é correto afirmar que a perda é inevitavelmente substancial em todas as abordagens. A indicação da PR também não é universal para qualquer paciente com câncer localizado e expectativa de vida de 5 anos: a decisão leva em conta o risco de progressão do tumor (escore de Gleason, PSA, estadiamento), a expectativa de vida (geralmente >10 anos para benefício oncológico), as comorbidades e as preferências do paciente. Expectativa de vida de apenas 5 anos geralmente não justifica o tratamento cirúrgico radical, pois o benefício em sobrevida demora a aparecer.

A pegadinha central desta questão é a generalização indevida e a inversão de conceitos: a banca apresenta afirmações absolutas ("exclusivamente", "qualquer paciente", "inevitavelmente") e técnicas sem evidência (enxertos nervosos) como se fossem verdades estabelecidas. O candidato deve reconhecer que a medicina baseada em evidências valoriza nuances e fatores individuais, e que manobras técnicas específicas têm respaldo em diretrizes. A alternativa C é a única que reflete uma recomendação concreta e bem fundamentada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a substituição dos nervos cavernosos por enxertos nervosos tem benefício claro e estabelecido. Na prática, a interposição de enxertos nervosos (como o nervo sural) após ressecção bilateral dos feixes neurovasculares é uma técnica experimental, com resultados inconsistentes e sem recomendação nas diretrizes. A recuperação da função erétil depende primariamente da preservação dos feixes neurovasculares, não da reconstrução com enxertos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a recuperação erétil depende exclusivamente da técnica cirúrgica, sem correlação com idade ou função pré-operatória. Isso é falso: a idade avançada, a disfunção erétil prévia, diabetes, hipertensão e tabagismo são fatores de risco independentes para DE pós-operatória. A técnica de preservação nervosa é necessária, mas não suficiente — a capacidade de recuperação neural do paciente é determinante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A preservação do comprimento uretral além do ápice prostático e a preservação do colo vesical são manobras técnicas que reduzem o risco de incontinência urinária. A continência pós-PR depende do esfíncter uretral externo e do colo vesical; preservar essas estruturas mantém o mecanismo esfincteriano, diminuindo a IU. Essa é uma recomendação consolidada nas diretrizes de urologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a PR é apropriada para qualquer paciente com câncer localizado e expectativa de vida de 5 anos. A indicação é individualizada: a PR oferece benefício oncológico quando a expectativa de vida é superior a 10 anos, pois o câncer de próstata localizado tem evolução lenta. Em pacientes com expectativa de vida de 5 anos, a vigilância ativa ou a radioterapia podem ser mais adequadas, evitando morbidade cirúrgica sem ganho de sobrevida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a perda sanguínea é inevitavelmente substancial em todas as abordagens, sem redução com robótica ou laparoscopia. Estudos comparativos mostram que a PR robótica e laparoscópica apresentam menor perda sanguínea e menor taxa de transfusão em relação à cirurgia aberta, devido à melhor visualização e hemostasia. A afirmação contraria a evidência disponível.

Gabarito: letra C