Com base nas diretrizes para o manejo de pacientes em grupos de alto risco para carcinoma escamocelular de pele, assinale a alternativa correta.
ATerapias destrutivas, como curetagem e eletrocoagulação ou crioterapia, são contraindicadas para tumores clinicamente de baixo risco nesse grupo de pacientes, devendo-se sempre optar pela excisão formal.
BAo realizar a excisão cirúrgica de múltiplos tumores adjacentes com doença invasiva, deve-se priorizar o rearranjo tecidual extenso (retalhos) para cobrir também as áreas de doença in situ circundante.
CA radioterapia adjuvante é utilizada com menos frequência na população de alto risco e em casos de doença perineural quando comparada à população de baixo risco.
DEm receptores de transplante de órgãos ou pacientes em terapia imunossupressora que apresentam câncer de pele com risco de vida ou rápido desenvolvimento de múltiplos tumores, pode-se considerar a redução da imunossupressão e/ou a incorporação de inibidores da mTOR.
ESe a curetagem e eletrocoagulação for realizada com base apenas na aparência clínica de um tumor de baixo risco, a análise patológica da biópsia é dispensável, visto que o procedimento destrói o tecido.
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GabaritoD — Em receptores de transplante de órgãos ou pacientes em terapia imunossupressora que apresentam câncer de pele com risco de vida ou rápido desenvolvimento de múltiplos tumores, pode-se considerar a redução da imunossupressão e/ou a incorporação de inibidores da mTOR.
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Carcinoma escamocelular de pele em pacientes de alto risco
Gabarito: letra D. Em receptores de transplante de órgãos ou pacientes em terapia imunossupressora com câncer de pele de risco de vida ou rápido desenvolvimento de múltiplos tumores, pode-se considerar a redução da imunossupressão e/ou a incorporação de inibidores da mTOR. Essa é uma recomendação das diretrizes de manejo para esse grupo de alto risco, pois a imunossupressão crônica é um fator de risco proeminente para o carcinoma epidermoide, e a redução da imunossupressão ou a troca para inibidores da mTOR (como sirolimo e everolimo) pode diminuir a incidência de novos tumores cutâneos.
O carcinoma escamocelular (também chamado de carcinoma espinocelular ou epidermoide) é a segunda neoplasia maligna mais frequente da pele, originada dos queratinócitos epidérmicos suprabasais. Diferentemente do carcinoma basocelular, que surge de novo, o epidermoide costuma se desenvolver a partir de lesões precursoras, como ceratoses actínicas, ceratoses arsenicais, leucoplasias, cicatrizes e ceratoses pós-queimaduras. O acúmulo de radiação ultravioleta é o fator de risco mais proeminente, existindo uma correlação linear entre a exposição e o desenvolvimento do tumor.
A imunossupressão crônica, sobretudo em transplantados, é um fator de risco particularmente importante. Em transplantados renais, por exemplo, foi verificado um risco 18 vezes maior de carcinoma epidermoide, com surgimento dos tumores 3 a 7 anos após o início dos imunossupressores. Os corticoides, a azatioprina e a ciclosporina são os fármacos mais implicados nesse processo. Por isso, o manejo desses pacientes de alto risco exige estratégias específicas, incluindo a possibilidade de reduzir a imunossupressão ou modificar o esquema imunossupressor, incorporando inibidores da mTOR, que têm demonstrado menor potencial carcinogênico cutâneo.
As diretrizes para o manejo de pacientes em grupos de alto risco para carcinoma escamocelular de pele estabelecem que, nesses pacientes, as terapias destrutivas (como curetagem e eletrocoagulação ou crioterapia) podem ser utilizadas para tumores clinicamente de baixo risco, desde que haja confirmação histopatológica prévia. A excisão cirúrgica com margens adequadas é o tratamento de escolha para tumores de maior risco, e a radioterapia adjuvante é utilizada com mais frequência na população de alto risco, especialmente em casos de doença perineural, para reduzir a recorrência local. A análise patológica da biópsia é sempre indispensável, mesmo quando se opta por terapias destrutivas, pois o procedimento destrói o tecido e impede a avaliação histológica posterior.
A pegadinha central desta questão está na inversão de conceitos: a banca troca as indicações de cada modalidade terapêutica, apresentando como corretas condutas que contrariam as diretrizes. O candidato precisa conhecer as particularidades do manejo do carcinoma escamocelular em pacientes imunossuprimidos, que diferem do manejo da população geral.
Permitidas para tumores de baixo risco, com biópsia prévia
A: contraindica-las para baixo risco, exigindo sempre excisão formal
Excisão cirúrgica de múltiplos tumores adjacentes
Priorizar excisão completa com margens; reconstrução após margens livres
B: priorizar retalhos extensos para cobrir doença in situ
Radioterapia adjuvante
Usada com mais frequência no alto risco, especialmente em doença perineural
C: afirma que é menos frequente no alto risco
Imunossupressão em transplantados
Considerar redução da imunossupressão e/ou inibidores da mTOR
D: correta (gabarito)
Análise patológica da biópsia
Sempre indispensável, mesmo antes de terapia destrutiva
E: dispensa a biópsia se baseada na aparência clínica
Manejo do CEC em alto risco: Terapias destrutivas (Baixo risco: permitidas, Exige biópsia prévia); Excisão cirúrgica (Margens adequadas, Retalhos: só após margens livres); Radioterapia adjuvante (Mais frequente no alto risco, Indicada na doença perineural); Imunossuprimidos (Reduzir imunossupressão, Inibidores da mTOR)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que terapias destrutivas são contraindicadas para tumores clinicamente de baixo risco nesse grupo de pacientes, devendo-se sempre optar pela excisão formal. Isso é incorreto: as terapias destrutivas (curetagem e eletrocoagulação ou crioterapia) podem ser utilizadas em tumores de baixo risco, mesmo em pacientes de alto risco, desde que haja biópsia prévia confirmando o diagnóstico e o baixo risco. A excisão formal é preferida para tumores de maior risco, mas não é obrigatória para todos os casos de baixo risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que, ao realizar a excisão cirúrgica de múltiplos tumores adjacentes com doença invasiva, deve-se priorizar o rearranjo tecidual extenso (retalhos) para cobrir também as áreas de doença in situ circundante. Isso é incorreto: em pacientes de alto risco, com múltiplos tumores, a abordagem deve priorizar a excisão completa dos tumores invasivos com margens adequadas, mas o fechamento com retalhos extensos pode mascarar recorrências e dificultar o seguimento. A reconstrução deve ser planejada após a confirmação de margens livres, e não para cobrir áreas de doença in situ, que devem ser tratadas separadamente (por exemplo, com crioterapia, imiquimode ou terapia fotodinâmica).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a radioterapia adjuvante é utilizada com menos frequência na população de alto risco e em casos de doença perineural quando comparada à população de baixo risco. Isso é incorreto: a radioterapia adjuvante é utilizada com mais frequência na população de alto risco, especialmente em casos de doença perineural, para reduzir a recorrência local. A doença perineural é um fator de risco independente para recorrência, e a radioterapia adjuvante está indicada nesses casos, tanto em pacientes de alto quanto de baixo risco, mas com maior frequência nos de alto risco.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que, em receptores de transplante de órgãos ou pacientes em terapia imunossupressora que apresentam câncer de pele com risco de vida ou rápido desenvolvimento de múltiplos tumores, pode-se considerar a redução da imunossupressão e/ou a incorporação de inibidores da mTOR. Isso está correto: a imunossupressão crônica é um fator de risco proeminente para o carcinoma epidermoide, e a redução da imunossupressão ou a troca para inibidores da mTOR (como sirolimo e everolimo) pode diminuir a incidência de novos tumores cutâneos. Essa é uma recomendação das diretrizes para o manejo de pacientes de alto risco, especialmente quando há risco de vida ou rápido desenvolvimento de múltiplos tumores.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que, se a curetagem e eletrocoagulação for realizada com base apenas na aparência clínica de um tumor de baixo risco, a análise patológica da biópsia é dispensável, visto que o procedimento destrói o tecido. Isso é incorreto: a análise patológica da biópsia é sempre indispensável, mesmo quando se opta por terapias destrutivas. A biópsia prévia confirma o diagnóstico e avalia o risco do tumor, e o procedimento destrutivo impede a avaliação histológica posterior. Realizar curetagem e eletrocoagulação sem biópsia prévia é conduta inadequada, pois pode tratar como benigna uma lesão maligna de maior risco.