De acordo com as recomendações atuais para o manejo do melanoma, qual dos seguintes pacientes NÃO seria um candidato à terapia neoadjuvante?
APaciente com melanoma estágio III ressecável, apresentando doença clinicamente evidente em leito de drenagem linfonodal.
BPaciente com metástase em trânsito isolada, considerada ressecável.
CPaciente com doença oligometastática em estágio IV cujas lesões são passíveis de ressecção.
DPaciente com recorrência clinicamente evidente em bacia linfonodal após já ter sido submetido a uma linfadenectomia formal prévia.
EPaciente com melanoma em estágio I primário, sem evidência de comprometimento linfonodal ou metástases.
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GabaritoE — Paciente com melanoma em estágio I primário, sem evidência de comprometimento linfonodal ou metástases.
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Terapia neoadjuvante no melanoma: critérios de indicação
Gabarito: letra E. A terapia neoadjuvante é indicada para melanomas em estágio III ressecável (doença clinicamente evidente em linfonodos, metástase em trânsito) e, em casos selecionados, para doença oligometastática em estágio IV ressecável. O paciente com melanoma em estágio I primário, sem comprometimento linfonodal ou metástases, não é candidato, pois a doença é tratada com cirurgia de ampla margem e, quando indicado, biópsia de linfonodo sentinela — não há doença macroscopicamente evidente para justificar tratamento sistêmico pré-operatório.
A terapia neoadjuvante é o tratamento sistêmico (imunoterapia, terapia-alvo ou quimioterapia) administrado antes do tratamento locorregional definitivo (cirurgia). Seu objetivo é duplo: antecipar o tratamento de possíveis micrometástases e, em alguns casos, melhorar os desfechos cirúrgicos, permitindo um tratamento mais conservador. No melanoma, a neoadjuvância ganhou espaço com os inibidores de checkpoint (anti-PD-1, como nivolumabe e pembrolizumabe) e com as terapias-alvo anti-BRAF/MEK, que demonstraram altas taxas de resposta patológica e melhora na sobrevida livre de recidiva.
O racional para indicar neoadjuvância é a presença de doença macroscopicamente evidente e ressecável que justifique o risco de adiar a cirurgia. Isso ocorre em:
Melanoma estágio III ressecável: doença clinicamente evidente em linfonodos regionais (N1b-N3), metástase em trânsito (N1c/N2c/N3c) ou combinações.
Doença oligometastática em estágio IV ressecável: um número limitado de metástases a distância que podem ser completamente ressecadas cirurgicamente.
Recorrência linfonodal após linfadenectomia prévia: desde que a doença seja novamente ressecável.
A contraindicação clássica é a doença em estágio inicial (I ou II), sem evidência de comprometimento linfonodal ou metástases. Nesses casos, o tratamento padrão é a excisão cirúrgica ampla do tumor primário, com margens de 1 a 2 cm, seguida de observação ou biópsia de linfonodo sentinela (para tumores com espessura intermediária). Não há doença macroscopicamente evidente para justificar a neoadjuvância, e o risco de toxicidade sistêmica supera o benefício potencial.
A distinção crucial é entre doença clinicamente evidente (palpável, visível em exames de imagem) e doença micrometastática (detectada apenas na biópsia do linfonodo sentinela). A neoadjuvância é reservada para a primeira; a segunda é tratada com observação ou dissecção linfonodal, seguida de terapia adjuvante conforme o estadiamento patológico.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre doença clinicamente evidente (que justifica neoadjuvância) e doença micrometastática (que não justifica). O paciente com melanoma estágio I não tem nenhuma evidência de disseminação — é o oposto do perfil que se beneficia de neoadjuvância. Cuidado para não confundir com o estágio III, que é a indicação clássica.
Critério
Candidato à neoadjuvância (A, B, C, D)
NÃO candidato (E)
Estágio clínico
III ressecável ou IV oligometastático ressecável
I primário (localizado)
Doença macroscopicamente evidente
Sim (linfonodos, trânsito, oligometástases)
Não (sem comprometimento linfonodal ou metástases)
Tratamento padrão
Terapia sistêmica pré-operatória + cirurgia
Excisão cirúrgica ampla ± biópsia de linfonodo sentinela
Curar doença localizada sem necessidade de sistêmico prévio
Terapia neoadjuvante no melanoma
1Indicações (doença evidente e ressecável)
Estágio III ressecável
Linfonodos clinicamente positivos
Metástase em trânsito
Estágio IV oligometastático ressecável
Recorrência linfonodal ressecável
2Contraindicação
Estágio I/II (doença localizada)
Sem linfonodo comprometido
Sem metástases
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Alternativa A — ✅ Correta (candidato à neoadjuvância)
Paciente com melanoma estágio III ressecável e doença clinicamente evidente em leito de drenagem linfonodal é o candidato clássico à terapia neoadjuvante. A presença de linfonodos clinicamente positivos (palpáveis ou visíveis em imagem) configura doença macroscopicamente evidente, que é exatamente o alvo da neoadjuvância. O objetivo é reduzir o tumor antes da cirurgia, aumentando a chance de ressecção completa e tratando precocemente possíveis micrometástases.
Alternativa B — ✅ Correta (candidato à neoadjuvância)
Metástase em trânsito isolada e ressecável é uma forma de doença estágio III (N1c, N2c ou N3c) e, portanto, candidata à neoadjuvância. As metástases em trânsito são depósitos tumorais na pele ou tecido subcutâneo entre o tumor primário e a bacia linfonodal regional, e sua presença indica disseminação linfática. Quando ressecáveis, podem ser tratadas com cirurgia, mas a neoadjuvância pode ser considerada para reduzir o volume tumoral e tratar doença sistêmica oculta.
Alternativa C — ✅ Correta (candidato à neoadjuvância)
Doença oligometastática em estágio IV com lesões passíveis de ressecção é uma indicação emergente de neoadjuvância. O conceito de oligometástase (número limitado de metástases, geralmente ≤3-5) pressupõe que a doença possa ser completamente ressecada, e a terapia sistêmica pré-operatória pode aumentar a chance de controle a longo prazo. Embora o estágio IV seja tradicionalmente considerado incurável, a ressecção de oligometástases associada a tratamento sistêmico pode proporcionar sobrevida prolongada em pacientes selecionados.
Alternativa D — ✅ Correta (candidato à neoadjuvância)
Recorrência clinicamente evidente em bacia linfonodal após linfadenectomia prévia, desde que ressecável, também é candidata à neoadjuvância. A recorrência linfonodal indica doença macroscopicamente evidente e ressecável, e a terapia sistêmica pré-operatória pode ser benéfica. A linfadenectomia prévia não contraindica a neoadjuvância; pelo contrário, a recorrência após tratamento cirúrgico prévio é uma situação de alto risco que pode se beneficiar de abordagem multimodal.
Alternativa E — ❌ Incorreta (NÃO é candidato) ⟵ GABARITO
Paciente com melanoma em estágio I primário, sem evidência de comprometimento linfonodal ou metástases, não é candidato à terapia neoadjuvante. O estágio I (T1a/T1b, N0, M0) é doença localizada, tratada com excisão cirúrgica ampla (margens de 1-2 cm) e, quando indicado, biópsia de linfonodo sentinela. Não há doença macroscopicamente evidente para justificar tratamento sistêmico pré-operatório. A neoadjuvância é reservada para doença clinicamente evidente (estágio III) ou oligometastática ressecável (estágio IV), não para doença localizada.
Gabarito: letra E — o paciente com melanoma estágio I primário, sem comprometimento linfonodal ou metástases, não é candidato à terapia neoadjuvante.