Fístula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise
Gabarito: letra B (V – F – V – V). A FAV é considerada funcional quando entrega fluxo de diálise de 350–400 ml/min, sem recirculação e com tempo de diálise menor que 4 horas; anticoagulantes como a varfarina não aumentam a perviedade do acesso; em FAVs com prótese, o diâmetro da prótese é o fator limitante do fluxo; e na obstrução da saída (outflow), um dos sinais é o aumento da pulsação na veia. A assertiva II é a única falsa, pois a anticoagulação sistêmica não demonstrou benefício na perviedade de FAVs.
A FAV é o acesso vascular de escolha para hemodiálise de manutenção, pois oferece um acesso duradouro, de alto fluxo e com menor risco de infecção e trombose quando comparada a cateteres. A criação cirúrgica conecta diretamente uma artéria a uma veia, permitindo que o fluxo arterial de alta pressão arterialize a veia, tornando-a adequada para punções repetidas. A maturação da fístula leva semanas a meses, e sua funcionalidade é avaliada por critérios clínicos e de fluxo.
Para ser considerada funcional, a FAV deve fornecer fluxo suficiente para uma diálise eficiente. O fluxo de 350–400 ml/min é o padrão mínimo aceito, pois garante a depuração adequada de toxinas dentro do tempo de sessão. A recirculação, que ocorre quando o sangue dialisado retorna ao circuito arterial sem passar pelo corpo, reduz a eficiência da diálise e deve ser mínima. O tempo de diálise menor que 4 horas é um indicador de que o acesso está fornecendo fluxo adequado, permitindo que a sessão seja concluída no tempo padrão.
A anticoagulação sistêmica com varfarina não é recomendada para aumentar a perviedade de FAVs. Estudos não demonstraram benefício significativo, e o risco de sangramento supera qualquer ganho potencial. A perviedade do acesso depende principalmente de fatores como técnica cirúrgica, maturação adequada, monitoramento de fluxo e controle de fatores de risco como hipertensão e diabetes.
Em FAVs com prótese (enxerto arteriovenoso), o diâmetro da prótese é um fator limitante do fluxo. A prótese, geralmente de PTFE, tem um diâmetro fixo que determina a resistência ao fluxo. Se o diâmetro for pequeno, o fluxo será limitado, mesmo que a artéria e a veia nativas tenham bom calibre. Por isso, a escolha do diâmetro da prótese é crucial no planejamento cirúrgico.
Na obstrução da saída (outflow) de uma FAV, o sangue encontra resistência para retornar ao coração, resultando em aumento da pressão dentro da veia. Isso se manifesta clinicamente como aumento da pulsação na veia, além de edema do membro, dor e, em casos graves, formação de aneurismas. O aumento da pulsação é um sinal clássico de estenose ou obstrução do outflow.
A banca explora a confusão entre anticoagulação sistêmica e antiagregação plaquetária. Enquanto a varfarina não tem benefício comprovado na perviedade de FAVs, o uso de antiagregantes como aspirina ou clopidogrel pode ser considerado em alguns casos, mas também sem evidência forte. O candidato pode confundir a indicação de anticoagulação para outras condições (como fibrilação atrial) com a prevenção de trombose do acesso.
Assertiva I — ✅ Verdadeira
A FAV é considerada funcional quando entrega fluxo de diálise de 350–400 ml/min, sem sinais de recirculação e mantendo tempo de diálise menor que 4 horas. Esses são critérios clínicos e de fluxo amplamente aceitos para avaliar a funcionalidade do acesso. O fluxo mínimo de 350 ml/min garante depuração adequada de toxinas, e a ausência de recirculação assegura que o sangue dialisado não retorne ao circuito arterial. O tempo de diálise menor que 4 horas indica que o acesso está fornecendo fluxo suficiente para completar a sessão no tempo padrão.
Assertiva II — ❌ Falsa
O uso de anticoagulantes como a varfarina não aumenta a perviedade a longo prazo de FAVs. A anticoagulação sistêmica não demonstrou benefício na prevenção de trombose do acesso, e o risco de sangramento é significativo. A perviedade depende de fatores como técnica cirúrgica, maturação, monitoramento de fluxo e controle de comorbidades. A banca tenta confundir com a indicação de anticoagulação para outras condições, mas no contexto de FAVs não há evidência de benefício.
Assertiva III — ✅ Verdadeira
Em FAVs com próteses, o diâmetro da prótese é o fator que geralmente limita o volume de fluxo. A prótese tem diâmetro fixo, que determina a resistência ao fluxo. Se o diâmetro for pequeno, o fluxo será limitado, independentemente do calibre da artéria e da veia nativas. Por isso, a escolha do diâmetro da prótese é crucial no planejamento cirúrgico para garantir fluxo adequado para diálise.
Assertiva IV — ✅ Verdadeira
Na obstrução da saída (outflow) de uma FAV, um dos sintomas é o aumento da pulsação na veia. A obstrução causa aumento da pressão dentro da veia, que se manifesta como pulsação aumentada, além de edema, dor e possível formação de aneurismas. O aumento da pulsação é um sinal clássico de estenose ou obstrução do outflow, e deve ser investigado com ultrassonografia Doppler.
Gabarito: letra B (V – F – V – V).