Fibrinólise por cateter com alteplase: contraindicações absolutas
Gabarito: letra C (apenas III). A hemorragia gastrointestinal recente (<10 dias) é uma contraindicação absoluta ao uso de fibrinolíticos, enquanto tumor cerebral e insuficiência hepática são contraindicações relativas, conforme as diretrizes de trombólise. A questão exige distinguir com precisão o que é contraindicação absoluta (risco de sangramento grave iminente) do que é relativa (avaliação individual de risco-benefício).
A fibrinólise por cateter com alteplase (rt-PA) é um procedimento minimamente invasivo que visa dissolver trombos localizados, sendo amplamente utilizado no tratamento da oclusão arterial aguda de membros inferiores. O alteplase é um ativador do plasminogênio tecidual que converte o plasminogênio em plasmina, enzima proteolítica que degrada a fibrina do trombo. O sucesso do procedimento depende da seleção adequada do paciente, e a identificação de contraindicações é crucial para evitar complicações hemorrágicas graves, como hemorragia intracraniana.
As contraindicações absolutas ao uso de fibrinolíticos são aquelas em que o risco de sangramento grave supera claramente o benefício potencial da lise do trombo. São elas: história de hemorragia intracraniana prévia; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; neoplasia ou malformação vascular do sistema nervoso central; traumatismo craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses; sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação); e suspeita de dissecção aguda de aorta. A hemorragia gastrointestinal recente, especialmente nos últimos 10 dias, enquadra-se como sangramento ativo ou recente, sendo considerada contraindicação absoluta.
Por outro lado, as contraindicações relativas são aquelas em que a decisão de trombolisar deve ser individualizada, ponderando risco e benefício. Incluem: história de AVC isquêmico há mais de 3 meses; doenças intracranianas não listadas nas contraindicações absolutas; gravidez; uso atual de anticoagulantes; hemorragia interna há menos de 2 a 4 semanas; RCP traumática e prolongada; cirurgia de grande porte há menos de 3 semanas; hipertensão arterial não controlada (PAS > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg); punções vasculares em sítios não compressíveis; e úlcera péptica ativa. A insuficiência hepática e o tumor cerebral (neoplasia intracraniana) são classicamente listados como contraindicações relativas, pois o risco de sangramento é aumentado, mas não proibitivo em todas as situações.
A pegadinha desta questão está na classificação de tumor cerebral e insuficiência hepática. Muitos candidatos assumem que tumor cerebral é contraindicação absoluta por envolver o sistema nervoso central, mas a diretriz especifica "neoplasia ou malformação vascular do sistema nervoso central" como absoluta, enquanto tumor cerebral de outra localização ou metástase cerebral pode ser relativa. Já a insuficiência hepática, embora aumente o risco de sangramento por alterações na coagulação, é considerada contraindicação relativa, pois a decisão depende da gravidade e da possibilidade de reversão. A hemorragia gastrointestinal <10 dias, por ser um sangramento ativo ou recente, é inequivocamente contraindicação absoluta.
Guarde a fronteira entre contraindicação absoluta (risco de sangramento iminente e grave) e relativa (risco aumentado, mas avaliável): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Item I — ❌ Incorreto
Tumor cerebral, por si só, não é contraindicação absoluta ao uso de fibrinolíticos. A contraindicação absoluta específica é "neoplasia ou malformação vascular do sistema nervoso central", ou seja, tumor intracraniano primário ou metástase cerebral. Um tumor cerebral de outra localização (ex.: meningioma pequeno, tumor extracraniano) pode ser considerado contraindicação relativa, dependendo do risco de sangramento. A banca explora a confusão entre "tumor cerebral" genérico e "neoplasia do SNC" específica.
Item II — ❌ Incorreto
Insuficiência hepática é contraindicação relativa, não absoluta. Embora a disfunção hepática aumente o risco de sangramento por deficiência de fatores de coagulação, a decisão de trombolisar deve ser individualizada. A diretriz lista "doença hepática avançada" como contraindicação relativa, não absoluta. O candidato que marca este item como absoluto confunde o risco aumentado de sangramento com proibição formal.
Item III — ✅ Correto ⟵ GABARITO
Hemorragia gastrointestinal <10 dias é contraindicação absoluta ao uso de fibrinolíticos. Isso se enquadra em "sangramento ativo ou diátese hemorrágica", que é contraindicação absoluta. O sangramento gastrointestinal recente representa risco iminente de hemorragia grave, que pode ser fatal, superando o benefício da lise do trombo. A diretriz menciona "hemorragia interna há menos de 2 a 4 semanas" como contraindicação relativa, mas o sangramento ativo ou muito recente (<10 dias) é absoluto.
Conclusão: Apenas o item III está correto, portanto a alternativa é a letra C.
Gabarito: letra C