Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Escolha de opioide em idoso frágil com disfunção renal moderada

Gabarito: letra A. Em paciente idoso frágil com TFG de 34 mL/min/1,73m² (disfunção renal moderada), a buprenorfina é a melhor opção por ser metabolizada predominantemente pelo fígado, com excreção renal mínima e baixo risco de acúmulo de metabólitos ativos — diferentemente da morfina, codeína, tramadol e oxicodona, que possuem metabólitos ativos eliminados por via renal e podem se acumular, causando toxicidade.

A escolha do opioide em pacientes com doença renal crônica é um desafio clínico frequente, especialmente em idosos frágeis, que já apresentam alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento. A dor oncológica de forte intensidade (escore 9/10) exige opioide forte, mas a função renal comprometida (TFG 34 mL/min/1,73m²) contraindica opioides cujos metabólitos ativos dependem da excreção renal para não se acumularem. O acúmulo desses metabólitos pode causar neurotoxicidade, sedação excessiva, mioclonia e até depressão respiratória — eventos graves, sobretudo em um paciente de 83 anos em cuidados paliativos.

A buprenorfina é um opioide semissintético, agonista parcial dos receptores μ, com metabolização hepática (via CYP3A4) e eliminação predominantemente biliar/fecal. Seus metabólitos (buprenorfina-3-glicuronídeo e norbuprenorfina) têm atividade farmacológica mínima e não se acumulam significativamente na insuficiência renal, o que a torna uma opção segura nesse cenário. Além disso, apresenta teto de efeito para depressão respiratória, o que confere maior segurança em idosos frágeis. A morfina, por outro lado, é metabolizada em morfina-6-glicuronídeo (M6G) e morfina-3-glicuronídeo (M3G), ambos eliminados por via renal; na disfunção renal, esses metabólitos se acumulam e podem causar toxicidade neurológica. A codeína é uma pró-droga que depende da conversão hepática em morfina (via CYP2D6), e seus metabólitos também se acumulam na insuficiência renal. O tramadol, além de ter metabólito ativo (O-desmetiltramadol) eliminado por via renal, reduz o limiar convulsivo e interage com a serotonina, o que aumenta o risco em idosos. A oxicodona, embora seja uma opção útil, também possui metabólitos ativos (oximorfona e noroxicodona) que se acumulam na disfunção renal, exigindo redução de dose e monitorização.

Na prática, a regra é: em disfunção renal, prefira opioides com metabolização hepática predominante e metabólitos inativos ou sem atividade relevante, como a buprenorfina, o fentanil e o metadona (este último com cautela). Evite morfina, codeína, tramadol e oxicodona, ou use-os com redução de dose e monitorização rigorosa. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que conhece a farmacocinética de cada opioide identifica a buprenorfina como a escolha mais segura.

Guarde o critério decisivo: metabólitos ativos com excreção renal × metabolização hepática com metabólitos inativos. É essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A buprenorfina é a melhor opção porque sua metabolização é predominantemente hepática, com formação de metabólitos de baixa atividade farmacológica e eliminação principalmente biliar/fecal. Na disfunção renal moderada (TFG 34 mL/min/1,73m²), não há acúmulo significativo de metabólitos ativos, o que reduz o risco de neurotoxicidade e sedação excessiva. Além disso, seu teto de efeito para depressão respiratória confere segurança adicional em idoso frágil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A morfina é contraindicada na disfunção renal moderada a grave. Seus metabólitos ativos, especialmente a morfina-6-glicuronídeo (M6G), são eliminados por via renal e se acumulam na insuficiência renal, podendo causar toxicidade neurológica (mioclonia, sedação, depressão respiratória). A facilidade de titulação não supera o risco de acúmulo de metabólitos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A codeína é uma pró-droga que é metabolizada em morfina, e seus metabólitos (incluindo a morfina) são eliminados por via renal. Na insuficiência renal, há risco de acúmulo e toxicidade. Além disso, a codeína tem eficácia analgésica limitada e depende da conversão hepática via CYP2D6, que pode ser variável. Não é uma opção segura nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tramadol forma metabólitos clinicamente relevantes, especialmente o O-desmetiltramadol, que é eliminado por via renal e se acumula na disfunção renal. Além disso, o tramadol reduz o limiar convulsivo e tem efeitos serotoninérgicos, o que aumenta o risco de eventos adversos em idosos frágeis. A afirmação de que "não forma metabólitos clinicamente relevantes" é falsa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A oxicodona possui metabólitos ativos (oximorfona e noroxicodona) que são eliminados por via renal e podem se acumular na doença renal crônica, causando toxicidade. Embora seja um opioide útil, não é a melhor opção em disfunção renal moderada, pois exige redução de dose e monitorização rigorosa. A farmacodinâmica previsível não elimina o risco de acúmulo de metabólitos.

Gabarito: letra A