Mulher, 81 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e cardiopatia estrutural leve, apresenta quadro de humor deprimido, apatia marcada, insônia de manutenção, anorexia e lentificação psicomotora progressiva há cerca de 7 meses. Foi tratada inicialmente com escitalopram em dose plena por 3 meses, com resposta insatisfatória. Posteriormente, iniciou duloxetina, suspensa após elevação pressórica e tremores. Atualmente, encontra-se praticamente acinética, com recusa alimentar, perda ponderal significativa e comunicação mínima, sem sintomas psicóticos. O exame físico mostra bradicinesia acentuada, fala hipofônica e PA de 108/68 mmHg. Diante do quadro apresentado, qual é a melhor conduta terapêutica?
AAssociar um segundo antidepressivo para potencialização farmacológica.
BIndicar eletroconvulsoterapia, em função da depressão grave, refratariedade e intolerância medicamentosa.
CReintroduzir antidepressivo dual em dose reduzida.
DIniciar antidepressivo tricíclico, visando maior efeito noradrenérgico.
EIntroduzir bupropiona visando melhora de apatia e lentificação, com monitorização cardiovascular.
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GabaritoB — Indicar eletroconvulsoterapia, em função da depressão grave, refratariedade e intolerância medicamentosa.
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Depressão grave no idoso: indicação de eletroconvulsoterapia
Gabarito: letra B. A paciente apresenta depressão grave com características melancólicas/psicomotoras (lentificação progressiva até acinesia, recusa alimentar, perda ponderal significativa), refratária a duas classes de antidepressivos (ISRS e dual) e com intolerância medicamentosa (elevação pressórica e tremores com duloxetina). Nesse cenário, a eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento de escolha, sendo a alternativa que melhor se alinha à conduta recomendada para depressão grave, refratária e com risco clínico (recusa alimentar e perda de peso).
A depressão no idoso é um desafio diagnóstico e terapêutico. O quadro descrito — humor deprimido, apatia, insônia de manutenção, anorexia, lentificação psicomotora progressiva — é típico de episódio depressivo grave, possivelmente com características melancólicas. A ausência de sintomas psicóticos não afasta a gravidade. O ponto crítico é que a paciente já falhou a um ISRS (escitalopram em dose plena por 3 meses) e apresentou intolerância a um antidepressivo dual (duloxetina), com piora clínica progressiva até um estado de acinesia e recusa alimentar. Nesse contexto, a demora em instituir uma terapêutica eficaz aumenta o risco de complicações clínicas, como desnutrição, sarcopenia, imobilismo e infecções.
A eletroconvulsoterapia é o tratamento mais eficaz para depressão grave, especialmente quando há: (1) risco de suicídio iminente; (2) recusa alimentar ou grave comprometimento do estado geral; (3) refratariedade a fármacos; (4) intolerância medicamentosa; (5) necessidade de resposta rápida. No idoso, a ECT é bem tolerada quando realizada com avaliação prévia adequada, incluindo risco cardiovascular. A paciente tem cardiopatia estrutural leve e PA de 108/68 mmHg, o que não contraindica o procedimento, mas exige monitorização cuidadosa. A resposta à ECT costuma ser rápida, com melhora do humor, da psicomotricidade e da alimentação em poucas sessões.
As alternativas farmacológicas restantes são inadequadas ou arriscadas neste cenário. Associar um segundo antidepressivo (potencialização) é uma estratégia válida para depressão refratária, mas não é a melhor conduta diante de um quadro tão grave e com risco de deterioração clínica — a ECT oferece resposta mais rápida e eficaz. Reintroduzir duloxetina em dose reduzida repete uma droga que já causou intolerância. Iniciar um tricíclico (como nortriptilina) é opção para depressão com insônia e dor, mas o perfil de efeitos colaterais (cardiovasculares, anticolinérgicos) é desfavorável em idosa com cardiopatia, e a resposta não seria tão rápida quanto a ECT. Bupropiona pode melhorar apatia e lentificação, mas seu uso em idosos com cardiopatia exige cautela pelo risco de elevação pressórica e taquicardia — e não é a primeira escolha em depressão grave com risco de recusa alimentar.
A banca explora a hierarquia de condutas: em depressão grave com refratariedade e intolerância a fármacos, a ECT é o padrão-ouro. O erro comum é insistir em novas tentativas farmacológicas quando o quadro é grave e o tempo é um fator crítico. A chave é reconhecer os critérios de indicação de ECT: gravidade, refratariedade, intolerância, risco clínico e necessidade de resposta rápida.
Depressão grave no idoso
1Critérios de gravidade
Lentificação psicomotora
Recusa alimentar
Perda ponderal
2Falha terapêutica
ISRS (escitalopram)
Dual (duloxetina) — intolerância
3Conduta de escolha
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Resposta rápida
Eficaz na refratariedade
Segura com avaliação cardiovascular
4Condutas inadequadas
Potencialização farmacológica
Reintroduzir duloxetina
Tricíclico (risco cardiovascular)
Bupropiona (risco pressórico)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Associar um segundo antidepressivo (potencialização) é uma estratégia válida para depressão refratária, mas não é a melhor conduta diante de um quadro tão grave, com acinesia, recusa alimentar e perda ponderal significativa. A ECT oferece resposta mais rápida e eficaz, sendo preferível quando há risco de deterioração clínica. A potencialização farmacológica é opção para casos menos graves ou quando a ECT não está disponível.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A eletroconvulsoterapia é o tratamento de escolha para depressão grave, refratária e com intolerância medicamentosa, especialmente quando há risco clínico (recusa alimentar, perda de peso, acinesia). A paciente preenche todos os critérios: falha a ISRS, intolerância a dual, gravidade extrema e necessidade de resposta rápida. A ECT é segura e eficaz no idoso, com avaliação cardiovascular prévia adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Reintroduzir duloxetina em dose reduzida repete uma droga que já causou intolerância (elevação pressórica e tremores). Não há justificativa para reexposição a um fármaco que provocou efeitos adversos significativos, especialmente quando há alternativas mais eficazes e rápidas como a ECT.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar um antidepressivo tricíclico (como nortriptilina) é opção para depressão com insônia e dor, mas o perfil de efeitos colaterais (cardiovasculares, anticolinérgicos, hipotensão postural) é desfavorável em idosa com cardiopatia estrutural. Além disso, a resposta não seria tão rápida quanto a ECT, e a paciente já apresenta risco clínico importante.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Bupropiona pode melhorar apatia e lentificação, mas seu uso em idosos com cardiopatia exige cautela pelo risco de elevação pressórica e taquicardia. Não é a primeira escolha em depressão grave com risco de recusa alimentar e perda ponderal — a ECT é superior em eficácia e rapidez de resposta.