Questão de Medicina — Geriatria — FUNDATEC 2026

Demência com corpos de Lewy: o diagnóstico clínico

Gabarito: letra A. O caso reúne os três pilares clínicos da demência com corpos de Lewy (DCL): declínio cognitivo flutuante com prejuízo de atenção, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo espontâneo — somados ao transtorno comportamental do sono REM, um dos marcadores mais específicos da doença. A presença de sintomas cognitivos e motores dentro do mesmo período de 1 ano é o critério que separa a DCL da demência da doença de Parkinson, conforme a literatura especializada.

A demência com corpos de Lewy é uma sinucleinopatia, ou seja, uma doença neurodegenerativa causada pela agregação da proteína α-sinucleína, que forma os corpúsculos de Lewy e leva à morte neuronal. Juntamente com a demência da doença de Parkinson, corresponde à terceira causa mais comum de demência, atrás da doença de Alzheimer e da demência vascular. O que distingue a DCL das demais é a combinação característica de sintomas cognitivos, psiquiátricos e motores que se manifestam de forma precoce e simultânea.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em critérios que incluem:

• Declínio cognitivo flutuante: variação marcante na atenção e no nível de alerta, com episódios de confusão que vão e vêm. No caso, o paciente apresenta prejuízo predominante em atenção e memória recente, com fala pouco espontânea.

• Alucinações visuais recorrentes: tipicamente vívidas, bem detalhadas e formadas (como "ver crianças ou animais"), ocorrendo em paciente acordado. Este é um dos achados mais característicos e precoces da DCL.

• Parkinsonismo espontâneo: rigidez, bradicinesia, marcha lenta com diminuição do balanço dos braços, sem necessidade de uso prévio de medicação antiparkinsoniana.

• Transtorno comportamental do sono REM: sonhos intensos com vocalizações e movimentos durante o sono, considerado um marcador precoce e altamente específico da doença.

A distinção entre DCL e demência da doença de Parkinson é um dos pontos mais cobrados e se baseia na cronologia dos sintomas. Quando os sintomas cognitivos e motores aparecem dentro de um período de 1 ano, o diagnóstico é de demência com corpos de Lewy. Quando a demência se manifesta após mais de 1 ano do início dos sintomas motores parkinsonianos, o diagnóstico é de demência da doença de Parkinson. No caso apresentado, o declínio cognitivo e os sintomas motores (marcha lenta, rigidez) evoluem de forma concomitante, sem que haja um parkinsonismo prévio estabelecido — o que favorece a DCL.

A ressonância magnética mostrando atrofia cortical discreta e alterações isquêmicas periventriculares moderadas é um achado inespecífico, comum em idosos, e não contradiz o diagnóstico de DCL. As alterações de substância branca são frequentemente encontradas e não indicam necessariamente uma demência vascular pura, especialmente quando o quadro clínico é dominado por alucinações visuais e flutuação cognitiva.

Guarde a fronteira cronológica de 1 ano entre sintomas cognitivos e motores: é exatamente nela que as alternativas desta questão se separam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o paciente apresenta os três pilares da demência com corpos de Lewy: flutuação cognitiva (prejuízo de atenção, fala pouco espontânea), alucinações visuais vívidas e recorrentes ("ver crianças ou animais" estando acordado) e parkinsonismo espontâneo (marcha lenta, rigidez bilateral). Além disso, o transtorno comportamental do sono REM (sonhos intensos com vocalizações e movimentos) é um marcador clínico altamente sugestivo e precoce da doença. A presença simultânea de sintomas cognitivos e motores dentro do mesmo período de 1 ano reforça o diagnóstico de DCL em vez de demência da doença de Parkinson.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer com apresentação amnéstica típica cursa com perda progressiva de memória episódica como sintoma dominante e precoce, com relativa preservação motora até fases avançadas. No caso, o prejuízo predominante é em atenção, há alucinações visuais e parkinsonismo — achados que não fazem parte do quadro típico de Alzheimer, especialmente em fase inicial. A presença de alucinações visuais e transtorno do sono REM aponta fortemente para uma sinucleinopatia, não para a doença de Alzheimer.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A demência vascular subcortical costuma apresentar disfunção executiva e lentificação psicomotora com relativa preservação da memória recente, frequentemente associada a apraxia de marcha e sinais focais. Embora a ressonância mostre alterações isquêmicas periventriculares, o quadro clínico é dominado por alucinações visuais e flutuação cognitiva, que não são características da demência vascular. As alterações de substância branca são inespecíficas e comuns em idosos, não explicando o conjunto de sintomas apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal variante comportamental caracteriza-se por mudanças precoces de personalidade e comportamento, como desinibição, apatia, perda de empatia e comportamentos socialmente inadequados, com relativa preservação da memória nas fases iniciais. No caso, o paciente apresenta esquecimento de conversas recentes e prejuízo de memória recente desde o início, além de alucinações visuais e parkinsonismo — achados que não fazem parte do quadro típico de demência frontotemporal. A irritabilidade e o retraimento social são inespecíficos e podem ocorrer em várias demências.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A demência associada à doença de Parkinson é diagnosticada quando a demência se manifesta após mais de 1 ano do início dos sintomas motores parkinsonianos. No caso, o declínio cognitivo e os sintomas motores (marcha lenta, rigidez) evoluem de forma concomitante, sem um parkinsonismo prévio estabelecido. Além disso, as alucinações visuais precoces e o transtorno do sono REM são mais característicos da demência com corpos de Lewy do que da demência da doença de Parkinson, especialmente quando ocorrem antes do uso de levodopa.

Gabarito: letra A