Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Osteoporose pós-menopausa: quando tratar

Gabarito: letra D. A conduta mais adequada é iniciar tratamento farmacológico para osteoporose, independentemente do T-score, pois a paciente apresenta fratura por fragilidade (fratura de rádio distal após queda da própria altura), que é critério diagnóstico de osteoporose mesmo com T-score acima de –2,5. A presença de fratura por fragilidade é um evento sentinela que indica risco elevado de novas fraturas e, portanto, indica tratamento farmacológico, conforme as diretrizes de consenso (OMS e ISCD).

A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (DEXA), que mede a densidade mineral óssea (DMO) e expressa o resultado como escore T, que compara a DMO do paciente com a de um adulto jovem do mesmo sexo. A classificação da OMS define: T-score até –1 como normal; entre –1 e –2,5 como osteopenia; e ≤ –2,5 como osteoporose. No entanto, a presença de fratura por fragilidade — fratura que ocorre espontaneamente ou após trauma de baixa energia, como cair da própria altura — é, por si só, critério diagnóstico de osteoporose, independentemente do T-score. Isso porque a fratura por fragilidade é a manifestação clínica mais importante da doença e indica que o osso já está comprometido a ponto de romper-se com um trauma mínimo.

A paciente do caso tem 62 anos, está na pós-menopausa (menopausa aos 48 anos, ou seja, há 14 anos), não usou terapia hormonal e sofreu fratura de rádio distal após queda da própria altura — uma fratura clássica por fragilidade. A densitometria mostra T-score de –1,8 em coluna lombar e –1,9 em colo femoral, valores que isoladamente indicariam osteopenia. Porém, a fratura por fragilidade muda completamente o cenário: ela é um critério diagnóstico de osteoporose e um forte preditor de novas fraturas, especialmente de quadril e vértebras. Estudos mostram que uma fratura por fragilidade aumenta em 2 a 5 vezes o risco de uma nova fratura, e esse risco é maior nos primeiros 1 a 2 anos após a fratura. Portanto, não se deve esperar que o T-score atinja –2,5 para iniciar o tratamento; a fratura por fragilidade é indicação de tratamento farmacológico imediato.

O tratamento farmacológico da osteoporose inclui medicamentos antirreabsortivos (bifosfonatos, como alendronato e risedronato; denosumabe; raloxifeno) e anabólicos (teriparatida). A escolha do medicamento depende de fatores como risco de fratura, contraindicações e custo. No caso da paciente, o tratamento deve ser iniciado com um bifosfonato oral (alendronato 70 mg semanal) ou denosumabe, associado à suplementação adequada de cálcio e vitamina D, que são adjuvantes essenciais, mas não substituem o tratamento farmacológico. A terapia hormonal (TH) não é a primeira escolha para o tratamento da osteoporose em uma mulher de 62 anos, pois seus benefícios ósseos são superados pelos riscos cardiovasculares e de câncer de mama quando iniciada tardiamente na pós-menopausa; a TH é indicada principalmente para sintomas vasomotores moderados a graves e para prevenção da perda óssea em mulheres na perimenopausa ou menopausa precoce (antes dos 40 anos).

A ferramenta FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) é um instrumento validado pela OMS que estima o risco de fratura de quadril e de fratura osteoporótica maior em 10 anos, com base em fatores de risco clínicos e, opcionalmente, na DMO. O FRAX é útil para decidir o tratamento em pacientes com osteopenia (T-score entre –1 e –2,5) que não têm fratura por fragilidade, pois ajuda a identificar aqueles com risco elevado que se beneficiariam do tratamento. No entanto, no caso da paciente, o FRAX não é necessário para a decisão, pois a fratura por fragilidade já é uma indicação absoluta de tratamento, independentemente do risco calculado pelo FRAX. O FRAX seria útil se a paciente tivesse apenas osteopenia sem fratura, para avaliar se o risco de fratura em 10 anos justifica o tratamento.

A pegadinha desta questão está em focar apenas nos valores do T-score e ignorar o dado clínico mais importante: a fratura por fragilidade. O candidato que conhece a classificação da OMS pode pensar que, com T-score de –1,8 e –1,9, a paciente tem apenas osteopenia e não precisa de tratamento farmacológico. No entanto, a fratura por fragilidade é um critério diagnóstico de osteoporose e uma indicação de tratamento, mesmo com T-score acima de –2,5. A banca explora exatamente essa confusão entre o diagnóstico densitométrico e o diagnóstico clínico. Guarde a regra: fratura por fragilidade = osteoporose = tratar, independentemente do T-score.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que apenas suplementar cálcio e vitamina D é suficiente, pois não há critérios densitométricos para osteoporose. O erro está em ignorar que a fratura por fragilidade é critério diagnóstico de osteoporose e indicação de tratamento farmacológico. A suplementação de cálcio e vitamina D é adjuvante, mas não substitui o tratamento farmacológico em paciente com fratura por fragilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere repetir a densitometria em 2 anos e reavaliar. Isso seria adequado para uma paciente com osteopenia sem fratura e sem outros fatores de risco. No entanto, a paciente já tem uma fratura por fragilidade, que é um evento sentinela de risco elevado de novas fraturas. Adiar o tratamento por 2 anos expõe a paciente a um risco significativo de novas fraturas, especialmente de quadril, que é a mais grave. A conduta correta é iniciar o tratamento imediatamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe solicitar FRAX antes de definir qualquer conduta. O FRAX é útil para decidir o tratamento em pacientes com osteopenia sem fratura, mas não é necessário quando já há fratura por fragilidade, que é indicação absoluta de tratamento. Solicitar FRAX nesse caso seria um atraso desnecessário na instituição do tratamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento farmacológico para osteoporose, independentemente do T-score, é a conduta correta. A fratura por fragilidade (rádio distal após queda da própria altura) é critério diagnóstico de osteoporose e indicação de tratamento farmacológico, mesmo com T-score de –1,8 e –1,9. O tratamento deve ser iniciado imediatamente para reduzir o risco de novas fraturas, especialmente de quadril e vértebras.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica terapia hormonal (TH) por se tratar de osteoporose pós-menopausa precoce. O erro é duplo: (1) a menopausa da paciente ocorreu aos 48 anos, o que não é menopausa precoce (definida como antes dos 40 anos); (2) a TH não é a primeira escolha para tratamento da osteoporose em mulher de 62 anos, pois os riscos superam os benefícios nessa faixa etária. A TH é indicada principalmente para sintomas vasomotores e para prevenção da perda óssea em mulheres na perimenopausa ou menopausa precoce.

Gabarito: letra D