Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Hemorragias da segunda metade da gestação: descolamento prematuro de placenta

Gabarito: letra A. O quadro é clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP): sangramento vaginal vermelho-escuro, útero hipertônico e doloroso, taquicardia materna, hipertensão e sofrimento fetal agudo (BCF de 90 bpm) em gestante de 33 semanas. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a conduta é a resolução imediata da gestação, com suporte hemodinâmico e monitorização materno-fetal contínua.

O descolamento prematuro de placenta é definido como a separação da placenta da parede uterina antes da expulsão fetal, decorrente de sangramento e formação de hematoma na interface entre esses tecidos. Essa separação tem duas consequências graves: a perda de superfície de troca placentária, que leva à hipóxia fetal, e o sangramento materno, que pode evoluir para coagulação intravascular disseminada (CIVD). As etiologias não traumáticas mais comuns incluem hipertensão arterial sistêmica, trombofilias, tabagismo e uso de cocaína — e a paciente do caso é hipertensa (PA 150 × 95 mmHg), o que reforça o diagnóstico.

O quadro clínico clássico de DPP é o que a questão descreve com precisão: sangramento vaginal vermelho-escuro, dor abdominal aguda e intensa, hipertonia uterina e sinais de sofrimento fetal. É importante notar que apenas cerca de 70% das pacientes apresentam sangramento vaginal exteriorizado; nas demais, o sangramento fica retido atrás da placenta, podendo haver aumento progressivo da altura uterina. O diagnóstico é clínico — a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para o hematoma agudo, que apresenta ecogenicidade semelhante à da placenta, e sua realização não deve retardar o tratamento.

A conduta diante da suspeita de DPP é imediata: acionar a equipe cirúrgica, oferecer suporte clínico e hemodinâmico, obter hemograma, tipagem sanguínea e coagulograma, e resolver a gestação de modo imediato. O toque vaginal foi corretamente evitado no caso, pois, na vigência de sangramento vaginal no terceiro trimestre, deve-se primeiro afastar placenta prévia — o toque digital em caso de placenta prévia pode provocar sangramento profuso.

A distinção central que separa as alternativas é a presença de dor e hipertonia uterina (presentes no DPP e ausentes na placenta prévia) versus a ausência de dor com sangramento vermelho-vivo indolor (típico da placenta prévia). A vasa prévia cursa com sangramento fetal, geralmente após a ruptura de membranas, e a rotura uterina costuma estar associada a trabalho de parto prolongado, cicatriz uterina prévia ou trauma. Guarde essa fronteira: dor + hipertonia + sofrimento fetal = DPP; sangramento indolor = placenta prévia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os elementos do caso convergem para o descolamento prematuro de placenta: sangramento vermelho-escuro, útero hipertônico e doloroso, aumento da frequência de contrações, taquicardia materna, hipertensão arterial (fator de risco clássico) e bradicardia fetal (sofrimento fetal agudo). O diagnóstico de DPP é clínico, e a conduta é a resolução imediata da gestação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A placenta prévia total (ou oclusiva total) caracteriza-se por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor e de início súbito, geralmente no terceiro trimestre, sem hipertonia uterina e sem dor abdominal. O útero permanece amolecido e indolor à palpação, e o BCF costuma estar normal. A presença de útero hipertônico, doloroso e de sofrimento fetal agudo no caso exclui esse diagnóstico. Além disso, a placenta prévia é causa de sangramento indolor, não de dor.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A placenta prévia marginal (ou de inserção baixa) também se apresenta com sangramento indolor, vermelho-vivo, sem hipertonia uterina e sem sinais de sofrimento fetal. O quadro descrito — com dor, hipertonia e bradicardia fetal — é incompatível com placenta prévia, seja ela total ou marginal. A diferenciação entre os tipos de placenta prévia (total, parcial, marginal) é feita por ultrassonografia, mas o ponto decisivo aqui é a ausência de dor e hipertonia, que afasta toda a família de diagnósticos de placenta prévia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A rotura uterina é uma emergência obstétrica caracterizada por dor abdominal intensa e súbita, que pode cessar abruptamente, com distensão uterina, sangramento vaginal e sinais de choque. Costuma estar associada a fatores como cicatriz uterina prévia (cesárea anterior), trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina ou trauma. A paciente do caso é G2P1, mas não há menção a cicatriz uterina, e o quadro de hipertonia uterina mantida com contrações frequentes é mais típico de DPP. Além disso, na rotura uterina, a dor tende a ser lancinante e a ceder após a rotura, o que não se observa no caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vasa prévia é uma condição rara em que vasos fetais (do cordão umbilical) atravessam as membranas sobre o orifício cervical interno. O sangramento ocorre tipicamente após a ruptura das membranas, é de origem fetal, e cursa com bradicardia fetal súbita e grave. No entanto, não há hipertonia uterina nem dor abdominal — o útero permanece indolor. O caso apresenta sangramento antes da ruptura de membranas, com hipertonia e dor, o que afasta a vasa prévia. Além disso, a vasa prévia é excepcionalmente rara e geralmente diagnosticada por ultrassonografia com Doppler colorido no pré-natal.

Gabarito: letra A