Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Hemorragia Pós-Parto: Atonia Uterina e Conduta Farmacológica

Gabarito: letra D. A conduta mais apropriada é a administração de misoprostol por via retal ou sublingual, podendo ser associado ao ácido tranexâmico. A paciente apresenta atonia uterina (útero amolecido e aumentado, com dificuldade de contração) e sangramento de 800 mL, sem resposta à massagem uterina e à ocitocina. Nesse cenário, a progressão da terapia uterotônica é indicada, e o misoprostol é a próxima opção, especialmente porque a paciente tem hipertensão arterial crônica, o que contraindica o uso de metilergometrina (derivado do ergot), que pode exacerbar a hipertensão. O ácido tranexâmico, por sua vez, é recomendado na hemorragia pós-parto para reduzir a mortalidade, podendo ser associado ao uterotônico.

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, definida como sangramento > 500 mL em parto normal ou a impressão subjetiva de médico experiente de que houve sangramento maior do que o habitual. A principal causa, responsável por aproximadamente 80% dos casos, é a atonia uterina, que se caracteriza pela falha do útero em contrair-se adequadamente após o parto, levando a um sangramento abundante. Para recordar as principais etiologias de sangramento, utiliza-se a regra dos 4Ts: Tônus (atonia uterina), Tecido (retenção placentária), Trauma (lacerações do canal de parto) e Trombocitopenias/coagulopatias.

O manejo da HPP baseia-se em terapia de suporte simultaneamente à terapêutica destinada ao tratamento da causa do sangramento. Deve-se acionar a equipe cirúrgica, iniciar ressuscitação volêmica com cristaloides e acionar precocemente o banco de sangue. Um indicador sensível nesses casos é o Shock Index (FC/PAS), que, quando > 1,4, tem elevada correlação com necessidade de suporte transfusional. No caso apresentado, o Shock Index é 112/160 = 0,7, indicando que a paciente ainda não está em choque hipovolêmico grave, mas o sangramento de 800 mL já é significativo e exige intervenção imediata.

A terapêutica farmacológica para atonia uterina segue uma sequência lógica. A ocitocina é o uterotônico de primeira escolha, tanto na profilaxia quanto no tratamento. No caso, a paciente já recebeu ocitocina endovenosa, sem resposta satisfatória. O próximo passo é a metilergometrina (derivado do ergot), na dose de 0,2 mg IM, com início de ação em 2-3 minutos. Porém, a metilergometrina é contraindicada em pacientes com hipertensão arterial, pois pode causar vasoconstrição e elevação adicional da pressão arterial. A paciente tem história de hipertensão arterial crônica e PA atual de 160 × 100 mmHg, o que contraindica o uso desse fármaco. Em seguida, temos o misoprostol (análogo da prostaglandina E1), na dose de 400 µg sublingual ou retal, com início de ação tardio (cerca de 30 minutos). O misoprostol não tem contraindicação em hipertensas e é uma opção segura e eficaz. Além disso, o ácido tranexâmico (1 g EV em 10-20 minutos, podendo ser repetido após 30 minutos) é recomendado na HPP para reduzir a mortalidade, independentemente da causa, e pode ser associado ao uterotônico.

A distinção crucial nesta questão é entre os uterotônicos e suas contraindicações. A metilergometrina é um potente uterotônico, mas seu uso é proibido em pacientes hipertensas, pois pode precipitar crise hipertensiva, AVC ou até mesmo eclâmpsia. O misoprostol, por outro lado, não possui essa contraindicação e é uma alternativa segura. O ácido tranexâmico não é um uterotônico, mas um antifibrinolítico que reduz a mortalidade por HPP, sendo um adjuvante importante. A banca explora exatamente essa pegadinha: o candidato pode ser tentado a escolher a metilergometrina por ser o "mais potente", mas deve-se considerar o contexto clínico da paciente hipertensa.

Guarde a fronteira entre os uterotônicos e suas contraindicações: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A paciente hipertensa não pode receber metilergometrina; a conduta correta é o misoprostol, associado ou não ao ácido tranexâmico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A metilergometrina é um uterotônico potente, mas é contraindicada em pacientes hipertensas. A paciente tem PA 160 × 100 mmHg e história de hipertensão arterial crônica. O uso de metilergometrina pode causar vasoconstrição e elevar ainda mais a pressão arterial, aumentando o risco de complicações graves, como AVC e eclâmpsia. Portanto, não é a conduta mais apropriada neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de metilergometrina com ácido tranexâmico não reduz o risco de complicações hipertensivas; pelo contrário, a metilergometrina é contraindicada em hipertensas. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico e não tem efeito sobre a pressão arterial, mas não "protege" contra os efeitos hipertensivos da metilergometrina. A alternativa erra ao sugerir que a associação reduziria o risco, quando na verdade a metilergometrina não deveria ser usada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ácido tranexâmico isoladamente não trata a causa do sangramento, que é a atonia uterina. Ele é um adjuvante que reduz a mortalidade, mas não promove a contração uterina. A paciente necessita de um uterotônico para tratar a atonia. Além disso, o sangramento de 800 mL já é significativo e não se deve aguardar; a conduta deve ser imediata. O ácido tranexâmico deve ser associado ao uterotônico, não usado isoladamente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O misoprostol é um uterotônico que pode ser administrado por via retal ou sublingual, e não possui contraindicação em pacientes hipertensas. É a próxima opção após a falha da ocitocina, especialmente quando a metilergometrina é contraindicada. O ácido tranexâmico pode ser associado para reduzir a mortalidade por HPP. A alternativa está correta ao indicar o misoprostol como conduta farmacológica apropriada, podendo ser associado ao ácido tranexâmico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar a resposta tardia à ocitocina sem introduzir outro uterotônico é uma conduta inadequada. A paciente apresenta sangramento de 800 mL, sem resposta à massagem uterina e à ocitocina. A demora na progressão da terapia aumenta o risco de choque hemorrágico e complicações. A conduta deve ser ativa, com introdução de outro uterotônico (misoprostol) e medidas de suporte.

Gabarito: letra D