Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Investigação da amenorreia secundária

Gabarito: letra D — estão corretas as assertivas II, III e IV. A assertiva I está incorreta porque o primeiro passo na investigação da amenorreia secundária, após excluir gestação, é a dosagem de prolactina (PRL) e o teste do progestagênio, e não a dosagem sérica de FSH, TSH e prolactina em conjunto como etapa inicial obrigatória. O fluxograma clássico de investigação prioriza a exclusão de gravidez, seguida da dosagem de PRL e do teste do progestagênio, sendo o FSH e o TSH dosados em etapas subsequentes conforme a suspeita clínica.

A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por três ciclos em mulheres que já apresentaram fluxo menstrual espontâneo. A investigação segue um fluxograma lógico que começa com anamnese e exame físico completos, muitas vezes suficientes para o diagnóstico etiológico. O passo seguinte é sempre excluir a gestação, que é a causa mais frequente de amenorreia secundária. Após afastada a gravidez, procede-se à dosagem de prolactina (PRL) e ao teste do progestagênio. A dosagem de FSH e TSH não é o primeiro passo; o FSH é dosado para classificar a amenorreia em hipogonadotrófica (tipo 1), normogonadotrófica (tipo 2) ou hipergonadotrófica (tipo 3), e o TSH é solicitado quando há suspeita de tireoidopatia, mas ambos vêm depois da triagem inicial com PRL e teste do progestagênio.

O teste do progestagênio é um pilar da investigação. Ele avalia indiretamente a estrogenização da paciente: se houver secreção estrogênica endógena, o endométrio prolifera e, ao administrar progestagênio por 5 a 10 dias, ocorre sangramento por deprivação hormonal 3 a 10 dias após o término do medicamento. Um teste positivo indica que há estrogênio endógeno e que o trato de saída está pérvio, apontando para anovulação (tipo 2 da OMS). Um teste negativo sugere ausência de estrogênio ou obstrução do trato de saída, levando ao teste do estrogênio + progestagênio.

O teste do estrogênio + progestagênio é indicado quando o teste do progestagênio é negativo. Utilizam-se estrogênios conjugados por 21 dias, associando-se progestagênio nos últimos 10 dias. Se houver sangramento após esse ciclo, confirma-se que o endométrio é responsivo e que não há obstrução do trato genital, indicando deficiência estrogênica (causa ovariana ou central). Se o teste for negativo, ou seja, não houver sangramento, sugere-se causa estrutural uterina, sendo a síndrome de Asherman (aderências intrauterinas) a etiologia mais frequente, geralmente secundária a curetagens uterinas.

Na presença de níveis baixos ou normais de FSH, a causa da amenorreia é hipotalâmica ou hipofisária. Nesses casos, a investigação deve prosseguir com exames de imagem do sistema nervoso central, sendo a ressonância magnética (RM) de sela túrcica o exame de escolha para avaliar a hipófise e o hipotálamo, pois permite identificar tumores como prolactinomas, craniofaringiomas e outras lesões. A tomografia computadorizada (TC) pode ser uma alternativa, mas a RM é superior para a avaliação da sela túrcica.

A pegadinha desta questão está na assertiva I: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a dosagem de FSH, TSH e prolactina é o primeiro passo, quando na verdade o fluxograma começa com a exclusão de gestação e, em seguida, a dosagem de prolactina e o teste do progestagênio. O FSH e o TSH são dosados em etapas posteriores, conforme a necessidade de classificar a amenorreia ou investigar tireoidopatia. Guarde a sequência: gestação → PRL + teste do progestagênio → FSH (se necessário) → TSH (se suspeita de tireoide) → teste do estrogênio + progestagênio (se teste do progestagênio negativo) → RM de sela túrcica (se FSH baixo/normal).

Assertiva I — ❌ Incorreta

A assertiva afirma que o primeiro passo na investigação é a dosagem sérica de FSH, TSH e prolactina. Isso está incorreto. O primeiro passo, após anamnese e exame físico, é excluir a gestação, seguido da dosagem de prolactina e do teste do progestagênio. O FSH é dosado posteriormente para classificar a amenorreia em tipos da OMS, e o TSH é solicitado apenas quando há suspeita de tireoidopatia. A banca troca a ordem do fluxograma, apresentando uma triagem hormonal ampla como etapa inicial, quando na verdade a investigação é sequencial e começa com PRL e teste do progestagênio.

Assertiva II — ✅ Correta

A assertiva está correta. O teste da progesterona (progestagênio) avalia indiretamente a presença de estrogênio endógeno: se a paciente tem secreção estrogênica, o endométrio prolifera e o sangramento por deprivação ocorre após a administração do progestagênio. Além disso, o teste também avalia a integridade do trato de saída, pois um sangramento adequado pressupõe um canal cervical e cavidade uterina pérvios. Um teste positivo indica estrogenização adequada e trato de saída íntegro, apontando para anovulação.

Assertiva III — ✅ Correta

A assertiva está correta. Um teste de estrogênio + progesterona negativo, ou seja, ausência de sangramento após a administração cíclica de estrogênio e progestagênio, sugere causa estrutural uterina, pois o endométrio não responde ou há obstrução do trato de saída. A síndrome de Asherman, caracterizada por aderências intrauterinas, é a etiologia mais frequente de amenorreia secundária de causa uterina, geralmente secundária a curetagens uterinas. O teste negativo nesse contexto aponta para a necessidade de histeroscopia para confirmar o diagnóstico.

Assertiva IV — ✅ Correta

A assertiva está correta. Na presença de níveis baixos ou normais de FSH, a causa da amenorreia é hipotalâmica ou hipofisária, pois o ovário não está sendo estimulado adequadamente. Nesses casos, a investigação deve prosseguir com exames de imagem do sistema nervoso central, sendo a ressonância magnética de sela túrcica o exame de escolha para avaliar a hipófise e o hipotálamo, permitindo identificar tumores como prolactinomas, craniofaringiomas e outras lesões estruturais.

Conclusão: corretas as assertivas II, III e IV → letra D.

Gabarito: letra D