Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Cuidados paliativos na UTI: integração de escalas e prognóstico

Gabarito: letra A. A alternativa correta integra, de forma coerente, os achados das escalas (SOFA elevado e persistente, PPS prévio baixo, CAM-ICU positivo e CPOT elevado) para sustentar a percepção de sofrimento significativo, mau prognóstico funcional e respaldo à integração precoce de cuidados paliativos com discussão de limitação terapêutica. As demais alternativas erram ao atribuir a escalas individuais um papel que elas não têm (APACHE II isolado, SOFA como exclusivamente prognóstico de curto prazo, CAM-ICU invalidando CPOT, PPS sem aplicabilidade na UTI).

O cenário clínico apresentado é clássico de uma UTI: paciente idoso, com múltiplas comorbidades graves (DPOC, insuficiência cardíaca avançada, doença renal crônica estágio IV), admitido por sepse de foco pulmonar, que evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva e noradrenalina em dose crescente. Após 7 dias, mantém disfunções orgânicas persistentes, sem perspectiva de reversão clínica significativa. A família relata que o paciente, antes da internação, expressava desejo de não permanecer “ligado a aparelhos” sem chance de recuperação funcional. Esse é o cenário em que os cuidados paliativos devem ser integrados precocemente, não como abandono, mas como uma abordagem que visa aliviar o sofrimento e respeitar a autonomia do paciente.

As escalas citadas na questão têm papéis distintos e complementares. O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) é uma escala de disfunção orgânica que avalia seis sistemas (respiratório, coagulação, fígado, cardiovascular, neurológico e renal), pontuando de 0 a 4 cada um, com escore máximo de 24. Um SOFA persistente e elevado (> 72 horas) indica disfunção orgânica grave e progressiva, associada a mau prognóstico. O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) é um índice prognóstico que estima a mortalidade hospitalar com base em variáveis fisiológicas, idade e comorbidades, coletadas nas primeiras 24 horas de internação na UTI. O PPS (Palliative Performance Scale) é uma escala de funcionalidade que avalia o nível de desempenho do paciente em atividades de vida diária, variando de 0% (morte) a 100% (funcionalidade plena). O CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) é uma ferramenta validada para diagnóstico de delirium em pacientes críticos. O CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) é uma escala observacional de dor, validada para pacientes em ventilação mecânica e incapazes de se comunicar.

A integração dessas escalas é fundamental. O SOFA elevado e persistente indica disfunção orgânica grave e irreversível, o que, somado ao PPS prévio baixo (20%), sugere mau prognóstico funcional. O CAM-ICU positivo indica delirium, que é um marcador de gravidade e está associado a pior prognóstico. O CPOT elevado durante aspiração traqueal indica dor, que deve ser tratada mesmo em pacientes com delirium. A combinação desses fatores, aliada à vontade expressa do paciente, respalda a integração precoce de cuidados paliativos e a discussão de limitação terapêutica. A limitação terapêutica não é uma decisão baseada em uma única escala, mas sim em uma avaliação multidimensional que considera o prognóstico, a qualidade de vida, o sofrimento e a autonomia do paciente.

A pegadinha da questão está em atribuir a uma escala individual um papel que ela não tem. O APACHE II, por exemplo, é um índice prognóstico de mortalidade, mas não deve ser utilizado isoladamente para indicar limitação de suporte avançado. O SOFA, embora seja uma escala de disfunção orgânica, não é exclusivamente prognóstica de curto prazo; sua persistência elevada é um forte indicador de mau prognóstico e deve ser considerada em decisões paliativas. O CAM-ICU positivo não invalida a avaliação de dor pelo CPOT; pelo contrário, pacientes com delirium frequentemente têm dor não tratada, e a avaliação da dor deve ser feita mesmo nesses pacientes. O PPS, por sua vez, é uma escala de funcionalidade que tem aplicabilidade em ambiente de UTI, pois avalia o estado funcional prévio do paciente, que é um importante preditor de prognóstico.

Guarde a fronteira entre o papel de cada escala: SOFA e APACHE II são escalas de gravidade/prognóstico, PPS é escala de funcionalidade, CAM-ICU é escala de delirium e CPOT é escala de dor. A decisão de cuidados paliativos e limitação terapêutica deve ser baseada na integração de todas essas informações, não em uma única escala isolada. É exatamente nessa integração que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque integra corretamente os achados das escalas. O SOFA persistentemente alto (> 72 horas) indica disfunção orgânica grave e irreversível, o que, somado ao PPS prévio baixo (20%), sugere mau prognóstico funcional. O CAM-ICU positivo indica delirium, que é um marcador de gravidade e está associado a pior prognóstico. O CPOT elevado durante aspiração traqueal indica dor, que deve ser tratada mesmo em pacientes com delirium. A combinação desses fatores, aliada à vontade expressa do paciente, respalda a integração precoce de cuidados paliativos e a discussão de limitação terapêutica. A alternativa A não atribui a uma escala individual um papel que ela não tem, mas sim integra todas as informações para sustentar uma decisão clínica complexa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque afirma que o APACHE II elevado confirma terminalidade e deve ser utilizado isoladamente para indicar limitação de suporte avançado. O APACHE II é um índice prognóstico que estima a mortalidade hospitalar, mas não é uma ferramenta para confirmar terminalidade nem para indicar limitação de suporte. A decisão de limitação terapêutica deve ser baseada em uma avaliação multidimensional, que inclui o prognóstico, a qualidade de vida, o sofrimento e a autonomia do paciente. O APACHE II, isoladamente, não é suficiente para essa decisão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque afirma que o SOFA persistente elevado não deve ser considerado em decisões paliativas por ser uma escala exclusivamente prognóstica de curto prazo. O SOFA é uma escala de disfunção orgânica que avalia a gravidade da falência de múltiplos órgãos. Um SOFA persistente e elevado (> 72 horas) é um forte indicador de mau prognóstico e deve ser considerado em decisões paliativas. O SOFA não é exclusivamente prognóstico de curto prazo; sua persistência elevada indica disfunção orgânica grave e irreversível, o que é relevante para a decisão de limitação terapêutica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque afirma que o CAM-ICU positivo invalida qualquer avaliação de dor pelo CPOT, devendo-se tratar prioritariamente o delirium antes de considerar conforto. O CAM-ICU é uma ferramenta para diagnóstico de delirium, enquanto o CPOT é uma escala observacional de dor. Pacientes com delirium frequentemente têm dor não tratada, e a avaliação da dor deve ser feita mesmo nesses pacientes. O tratamento do delirium não exclui o tratamento da dor; ambos devem ser abordados de forma integrada. O CPOT é uma ferramenta validada para avaliação de dor em pacientes críticos, mesmo na presença de delirium.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque afirma que escalas de funcionalidade como o PPS não têm aplicabilidade em ambiente de UTI e não devem ser consideradas na tomada de decisão. O PPS é uma escala de funcionalidade que avalia o nível de desempenho do paciente em atividades de vida diária. O estado funcional prévio do paciente é um importante preditor de prognóstico e deve ser considerado na tomada de decisão, inclusive em ambiente de UTI. O PPS prévio baixo (20%) indica mau prognóstico funcional, o que é relevante para a decisão de cuidados paliativos e limitação terapêutica.

Gabarito: letra A