Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Constipação e impactação fecal em cuidados paliativos

Gabarito: letra A. O quadro é de impactação fecal — constipação há 6 dias, fezes endurecidas na ampola retal ao toque e escape de fezes líquidas (diarreia paradoxal por sobrefluxo ao redor do fecaloma). A conduta é combinar laxativos de mecanismos diferentes (estimulante + osmótico) e, se necessário, realizar remoção mecânica das fezes. A base está no manejo da constipação em cuidados paliativos, que prioriza a associação de laxativos e a desimpactação manual quando há fecaloma.

A constipação em pacientes em cuidados paliativos é quase sempre multifatorial. Nesta paciente, identificamos vários fatores precipitantes: uso de morfina de liberação prolongada (opioide reduz a motilidade intestinal), ondansetrona (efeito anticolinérgico que contribui para a constipação), suplementação oral de ferro (constipante clássico), ingesta hídrica reduzida, mobilidade limitada e idade avançada. A carcinomatose peritoneal pode contribuir por compressão mecânica, mas o quadro clínico — fezes endurecidas na ampola retal, timpanismo difuso, ruídos hidroaéreos presentes e ausência de sinais de peritonite — aponta claramente para impactação fecal, não para obstrução intestinal maligna completa.

O dado-chave é o escape de fezes líquidas. Esse sintoma, chamado de diarreia paradoxal ou sobrefluxo fecal, ocorre quando o fecaloma endurecido obstrui o canal retal e o conteúdo líquido passa ao redor dele. É um sinal clássico de impactação fecal e não deve ser confundido com diarreia verdadeira — por isso, o uso de loperamida seria um erro grave, pois pioraria a impactação. O toque retal confirmou o diagnóstico ao revelar fezes endurecidas na ampola.

O manejo da impactação fecal em cuidados paliativos segue uma lógica escalonada. Primeiro, tenta-se o tratamento farmacológico com laxativos de mecanismos complementares: um estimulante (como bisacodil ou sene) para aumentar a motilidade e um osmótico (como lactulose ou polietilenoglicol) para atrair água para a luz intestinal e amolecer as fezes. Essa combinação é eficaz mesmo quando fatores precipitantes não podem ser modificados. Se o tratamento farmacológico for ineficaz — o que é comum no fecaloma já formado —, a remoção mecânica (desimpactação manual ou enema) é necessária. A profilaxia subsequente com laxantes deve ser mantida, pois a constipação induzida por opioides tende a recorrer.

A distinção crucial que a banca explora é entre impactação fecal e obstrução intestinal maligna. Na obstrução, há distensão abdominal, dor em cólicas e ausência de conteúdo fecal no reto ao toque — o oposto do que encontramos nesta paciente, que tem fezes na ampola. Além disso, a obstrução completa cursa com vômitos fecaloides e ausência de eliminação de gases, o que não está presente. A tomografia não é indicada de rotina para constipação com escape fecal; o diagnóstico é clínico, pelo toque retal.

Guarde a fronteira entre impactação fecal e obstrução intestinal maligna: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O toque retal com fezes na ampola + escape de fezes líquidas = impactação; toque retal vazio + dor em cólicas + vômitos fecaloides = obstrução.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reconhece o diagnóstico de impactação fecal e propõe o manejo adequado: associação de laxativos estimulantes com osmóticos (mecanismos complementares) e retirada mecânica de fezes se necessário. O escape de fezes líquidas é o sobrefluxo ao redor do fecaloma, e o toque retal confirmou fezes endurecidas na ampola — o que fecha o diagnóstico. A combinação de laxativos de mecanismos diferentes é eficaz mesmo com ingesta hídrica reduzida, e a desimpactação manual é indicada quando o tratamento farmacológico falha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erro duplo: aumentar a ondansetrona não trata a constipação e pode até piorá-la, pois a ondansetrona tem efeito constipante (por seu mecanismo antagonista 5-HT3, que reduz a motilidade intestinal). Além disso, a constipação não está "provavelmente relacionada ao efeito adverso da carcinomatose" — a carcinomatose pode contribuir por compressão, mas os principais fatores são os medicamentos (morfina, ondansetrona, ferro), a baixa ingesta hídrica e a imobilidade. A náusea ocasional provavelmente é secundária à própria constipação/impactação, não uma indicação de aumentar o antiemético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender opioides imediatamente é conduta inadequada e contrária aos princípios dos cuidados paliativos. A constipação induzida por opioides é um efeito adverso previsível e manejável com laxativos profiláticos — não contraindica a manutenção da analgesia. Em cuidados paliativos, a dor deve ser controlada, e a constipação é tratada de forma concomitante. A suspensão abrupta de opioides causaria dor descontrolada e sintomas de abstinência, o que é inaceitável nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar loperamida seria um erro grave. O escape fecal não é diarreia funcional — é diarreia paradoxal por sobrefluxo ao redor do fecaloma impactado. A loperamida, ao reduzir a motilidade intestinal, pioraria a impactação, agravando o quadro. O manejo correto é o oposto: laxativos para eliminar o fecaloma e, se necessário, remoção mecânica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia não é indicada de rotina, e a afirmação de que "constipação com escape fecal é sempre sugestiva de obstrução intestinal maligna completa" é falsa. O escape fecal é o sinal clássico de impactação fecal (sobrefluxo ao redor do fecaloma), não de obstrução completa — na obstrução completa, há ausência de eliminação de fezes e gases, vômitos fecaloides e toque retal sem conteúdo fecal. O diagnóstico de impactação é clínico, confirmado pelo toque retal, e não exige tomografia.

Gabarito: letra A