Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Dor visceral hepatobiliar e bloqueio do plexo celíaco em cuidados paliativos

Gabarito: letra D. A dor visceral alta da região hepatobiliar, como a descrita no caso (carcinoma de vesícula biliar com invasão do hilo hepático), é mediada por fibras simpáticas esplâncnicas que convergem no plexo celíaco — e a neuroablação desse plexo é uma intervenção paliativa consagrada para dor oncológica visceral alta refratária a opioides. As demais alternativas erram o mecanismo: a dor visceral não responde de forma previsível apenas ao aumento escalonado de opioides (A), não é classicamente neuropática (B), não é alvo de haloperidol (C) e não é predominantemente inflamatória (E).

A dor visceral é um fenômeno distinto da dor somática. As vísceras são, em grande parte, insensíveis a estímulos que seriam nociceptivos para a pele e mucosas, mas os nociceptores das vísceras ocas são sensíveis à distensão — mesmo distensões consideradas fisiológicas. No caso do fígado e das vias biliares, o parênquima hepático em si não tem sensibilidade; a dor surge quando a cápsula de Glisson é distendida de modo abrupto, ou quando há obstrução/inflamação das vias biliares. A dor originária do fígado localiza-se no quadrante superior direito e no epigástrio, podendo irradiar para o dorso e, eventualmente, para o ombro direito. No caso descrito, a paciente tem carcinoma de vesícula biliar localmente avançado com invasão do hilo hepático e acometimento do plexo periportal — exatamente o cenário em que a distensão capsular e a infiltração tumoral geram dor visceral intensa, mal localizada, com irradiação para dorso e epigástrio, piorando após refeições gordurosas (típico de etiologia biliar).

A via neural da dor visceral alta é o grande ponto da questão. As fibras aferentes viscerais que conduzem a dor do fígado, vias biliares, estômago, pâncreas e duodeno proximal seguem, em sua maioria, junto com as fibras simpáticas esplâncnicas, que fazem sinapse nos gânglios do plexo celíaco e, daí, sobem pela cadeia simpática até a medula espinhal. É por isso que o bloqueio do plexo celíaco — seja por injeção de anestésico local, seja por neuroablação (geralmente com álcool) — é uma técnica eficaz para aliviar a dor visceral alta de origem oncológica, especialmente em tumores de pâncreas, fígado e vias biliares. A neuroablação interrompe a transmissão nociceptiva na altura do plexo, proporcionando analgesia sem os efeitos sistêmicos de doses crescentes de opioides.

Na prática, o bloqueio do plexo celíaco é indicado quando a dor visceral alta é refratária ao tratamento farmacológico otimizado, como no caso da paciente, que está em uso de metadona em doses crescentes com apenas alívio parcial. É uma intervenção minimamente invasiva, guiada por imagem (ultrassonografia endoscópica ou tomografia), com bons resultados na dor oncológica visceral. A alternativa D captura exatamente esse raciocínio: a dor visceral alta da região hepatobiliar é mediada por fibras simpáticas esplâncnicas que podem responder à neuroablação do plexo celíaco.

A pegadinha central da questão é a tentação de tratar a dor visceral como se fosse uma dor somática ou neuropática, aplicando as escalas analgésicas da OMS de forma mecânica. A dor visceral tem características próprias — é profunda, mal localizada, frequentemente acompanhada de sintomas autonômicos (náuseas, sudorese) — e responde a intervenções específicas, como o bloqueio do plexo celíaco, que não seriam consideradas para dor somática ou neuropática. Guarde a fronteira: dor visceral alta → fibras simpáticas esplâncnicas → plexo celíaco → bloqueio/neuroablação. É exatamente nessa cadeia que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a dor visceral hepatobiliar responde de maneira previsível ao aumento escalonado de opioides. Isso é falso: a dor visceral oncológica, especialmente quando há infiltração tumoral e distensão capsular, pode ser refratária a opioides, mesmo em doses altas. A paciente já está em uso de metadona em doses crescentes com apenas alívio parcial — exatamente o cenário em que se deve considerar intervenções não farmacológicas, como o bloqueio do plexo celíaco. A resposta previsível ao aumento de opioides é uma generalização indevida; a dor visceral tem componentes que respondem melhor a outras estratégias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe duloxetina, um inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), por supor que a dor visceral hepatobiliar é classicamente neuropática. Isso é um erro conceitual: a dor visceral não é neuropática — ela é nociceptiva visceral, originada da distensão de vísceras ocas e da cápsula de Glisson, conduzida por fibras simpáticas esplâncnicas. A duloxetina é indicada para dor neuropática (como polineuropatia diabética) e dor musculoesquelética crônica, não para dor visceral oncológica. A banca troca o mecanismo da dor: visceral ≠ neuropática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere haloperidol, um antipsicótico típico, como particularmente efetivo na dor visceral causada por distensão hepática. Não há fundamento para isso: o haloperidol não é analgésico e não tem ação específica sobre a dor visceral. Seu uso em cuidados paliativos é para náuseas e vômitos refratários, delirium ou agitação — não para dor. A alternativa confunde o sintoma associado (náuseas, que a paciente apresenta) com o alvo terapêutico principal (a dor).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Considerar bloqueio do plexo celíaco é a conduta correta. A dor visceral alta da região hepatobiliar é mediada por fibras simpáticas esplâncnicas que convergem no plexo celíaco. A neuroablação desse plexo interrompe a transmissão nociceptiva e é uma intervenção paliativa consagrada para dor oncológica visceral alta refratária a opioides — exatamente o caso da paciente, que tem carcinoma de vesícula biliar com invasão do hilo hepático e dor de forte intensidade com alívio parcial apenas com metadona em doses crescentes. A alternativa espelha com precisão o mecanismo fisiopatológico e a intervenção adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a dor de origem hepatobiliar é predominantemente inflamatória e raramente envolve vias autonômicas profundas. Isso é duplamente errado: (1) a dor visceral hepatobiliar é mediada por vias autonômicas (fibras simpáticas esplâncnicas), que são justamente o alvo do bloqueio do plexo celíaco; (2) embora haja componente inflamatório em colecistite ou colangite, no caso descrito a dor é predominantemente por distensão capsular e infiltração tumoral, não por inflamação aguda. Além disso, AINEs têm eficácia limitada na dor visceral oncológica e podem piorar a função renal e gástrica, especialmente em paciente idosa com doença avançada.

Gabarito: letra D — o bloqueio do plexo celíaco é a intervenção mais adequada para dor visceral alta hepatobiliar refratária a opioides, pois interrompe a via simpática esplâncnica que conduz essa dor.