Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Náuseas e vômitos em cuidados paliativos: abordagem por mecanismo

Gabarito: letra B. A metoclopramida é a conduta mais adequada porque o quadro descrito — náusea pós-prandial, empachamento, saciedade precoce e arrotos — aponta para gastroparesia, e a metoclopramida combina efeito procinético (acelera o esvaziamento gástrico) com antagonismo dopaminérgico, atacando exatamente o mecanismo envolvido. A abordagem correta em cuidados paliativos é tratar a náusea pelo mecanismo mais provável, e não por um antiemético genérico.

A náusea e o vômito em pacientes com câncer avançado são sintomas multifatoriais, mas a avaliação clínica permite identificar o mecanismo predominante em cerca de 2/3 dos casos. Os principais mecanismos envolvidos são: (1) ativação da zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ) — estimulada por toxinas, drogas (como opioides), uremia, hipercalcemia e radioterapia; (2) estimulação de receptores do trato gastrointestinal — via vagal e esplâncnica, ativada por distensão, irritação ou lentificação do trânsito; (3) sistema vestibular — receptores H1 e muscarínicos M1, estimulados por movimento; e (4) centros corticais superiores — relacionados a odores, emoções e aumento da pressão intracraniana.

No caso apresentado, o paciente tem câncer de pâncreas metastático, usa opioides (que lentificam o esvaziamento gástrico e estimulam a ZGQ) e apresenta sintomas clássicos de gastroparesia: náusea que piora após comer, sensação constante de estômago cheio (empachamento) e arrotos frequentes. A hipercalcemia leve já foi corrigida, e não há sinais de obstrução mecânica (vômitos em jato, constipação grave, ausência de ruídos hidroaéreos). Portanto, o mecanismo mais provável é a lentificação do esvaziamento gástrico, e o tratamento deve ser dirigido a esse mecanismo.

A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico (bloqueia receptores D2 na ZGQ) e um procinético (aumenta a motilidade gástrica e acelera o esvaziamento). Essa dupla ação a torna a droga de escolha para náuseas por gastroparesia, tanto em cuidados paliativos quanto no pós-operatório. A recomendação é administrá-la em horários fixos (não apenas quando o paciente sentir náusea), pois a prevenção é mais eficaz que o tratamento do sintoma já instalado.

A alternativa correta espelha exatamente essa lógica: a metoclopramida é indicada para náuseas por gastroparesia, e seu mecanismo (procinético + antagonista dopaminérgico) é o que a torna adequada. As demais alternativas erram ao indicar drogas cujo mecanismo não corresponde ao quadro, ou ao fazer afirmações genéricas incorretas sobre a abordagem das náuseas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ondansetrona é um antagonista do receptor 5-HT3, eficaz para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia e pós-operatórios, mas não é primeira linha para qualquer causa de náuseas. No caso de gastroparesia, ela não acelera o esvaziamento gástrico e, portanto, não trata o mecanismo principal. Além disso, a afirmação de que é "primeira linha para qualquer causa" é uma generalização incorreta — a abordagem correta é dirigida ao mecanismo mais provável.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico (bloqueia D2 na ZGQ) e um procinético (aumenta a motilidade gástrica). Essa dupla ação a torna a droga de escolha para náuseas por gastroparesia, pois ataca tanto o componente central (dopamina) quanto o componente periférico (esvaziamento gástrico lento). A administração em horários fixos é recomendada para prevenir a náusea recorrente, em vez de tratar apenas episódios agudos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dexametasona é um corticosteroide útil para náuseas e vômitos associados a aumento da pressão intracraniana, obstrução intestinal maligna e alguns casos de náusea induzida por quimioterapia. No entanto, não é eficaz em todas as causas de náuseas no câncer avançado — e, especificamente, não trata a gastroparesia, pois não tem efeito procinético. A afirmação de que é eficaz em "todas as causas" é uma generalização incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O haloperidol é um antagonista dopaminérgico que atua na ZGQ e é útil para náuseas induzidas por opioides e por toxinas metabólicas. No entanto, não é a melhor opção para lentificação gástrica, pois não tem efeito procinético — ele bloqueia a dopamina na ZGQ, mas não acelera o esvaziamento gástrico. Para gastroparesia, a metoclopramida é superior por combinar o antagonismo dopaminérgico com o efeito procinético.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aumentar a dose do opioide pioraria a gastroparesia, pois os opioides lentificam ainda mais o esvaziamento gástrico. A butilescopolamina é um antiespasmódico (anticolinérgico) que, na verdade, pode piorar a lentificação do trânsito gastrointestinal. A analgesia multimodal é uma estratégia válida para dor, mas não é o tratamento da náusea por gastroparesia — e aumentar a dose do opioide é exatamente o oposto do que se deve fazer.

Gabarito: letra B