Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Cirrose hepática avançada: manejo da ascite e da peritonite bacteriana espontânea em cuidados paliativos

Gabarito: letra A. O paciente apresenta cirrose Child-Pugh C, sem elegibilidade para transplante, e a paracentese diagnóstica revela contagem de polimorfonucleares de 380/mm³, valor acima do limiar de 250/mm³ que define peritonite bacteriana espontânea (PBE). A conduta mais apropriada, considerando o contexto de cuidados paliativos, é iniciar antibioticoterapia empírica para PBE, otimizar o manejo da encefalopatia hepática com lactulose (e rifaximina, se tolerada) e avaliar a necessidade de paracentese terapêutica para alívio sintomático.

A peritonite bacteriana espontânea é a infecção bacteriana mais comum em pacientes com cirrose e ascite, representando a infecção do líquido ascítico sem evidência de fonte secundária intra-abdominal. O mecanismo fisiopatológico envolve a translocação bacteriana para o líquido peritoneal, frequentemente por bactérias Gram-negativas aeróbias, como Escherichia coli. O diagnóstico é firmado pela paracentese diagnóstica com contagem de neutrófilos ≥ 250/mm³, mesmo com cultura negativa. No caso apresentado, o paciente tem 380 polimorfonucleares/mm³, o que confirma o diagnóstico de PBE e impõe o início imediato de antibioticoterapia empírica, geralmente com cefalosporina de terceira geração, por 5 a 7 dias.

O contexto de cuidados paliativos é crucial para a tomada de decisão. O paciente tem cirrose Child-Pugh C, com múltiplas internações por ascite refratária, encefalopatia hepática recorrente e síndrome hepatorrenal tipo 2, e não é elegível para transplante. Nesse cenário, o objetivo do tratamento é o controle sintomático e a melhora da qualidade de vida, evitando medidas agressivas e fúteis. A PBE, embora tratável, tem mortalidade significativa, e a recuperação de um episódio confere baixa sobrevida em longo prazo. Portanto, a conduta deve equilibrar o tratamento da infecção aguda com o manejo paliativo das complicações da cirrose.

A encefalopatia hepática, manifestada por sonolência progressiva e flapping discreto, deve ser tratada com lactulose, que reduz a absorção de amônia no cólon, e rifaximina, um antibiótico não absorvível que modula a microbiota intestinal. A otimização dessas medidas é essencial, mesmo em cuidados paliativos, pois o controle dos sintomas é prioridade. A paracentese terapêutica está indicada para alívio do desconforto respiratório e abdominal causados pela ascite de grande volume, com reposição de albumina quando o volume retirado for superior a 5 litros.

A distinção fundamental nesta questão é entre o manejo agressivo, voltado para a reversão da doença, e o manejo paliativo, focado no conforto. O paciente não é candidato a transplante, e a síndrome hepatorrenal tipo 2, embora possa ser tratada com vasopressores e albumina, tem prognóstico reservado. A decisão de encaminhar para UTI, iniciar vasopressores ou realizar TIPS deve ser ponderada, mas, no contexto de cuidados paliativos e ausência de elegibilidade para transplante, a abordagem mais apropriada é o tratamento sintomático e o controle das complicações agudas, como a PBE.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que representam condutas agressivas ou inadequadas para o contexto paliativo, como a internação em UTI para vasopressores e ventilação invasiva, ou a indicação de TIPS, que é contraindicado em pacientes com encefalopatia hepática e insuficiência hepática grave. A alternativa que sugere não administrar lactulose é incorreta, pois a lactulose é o pilar do tratamento da encefalopatia hepática, e a alternativa que propõe ressuscitação volêmica com cristaloides e aumento de diuréticos de alça é inadequada, pois pode piorar a função renal e a ascite.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque aborda de forma integrada as três principais complicações agudas do paciente: a PBE, a encefalopatia hepática e a ascite refratária. O início de antibiótico é imperativo, dado o diagnóstico de PBE pela contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³. A otimização de lactulose e rifaximina é apropriada para o manejo da encefalopatia hepática, e a avaliação de paracentese terapêutica é indicada para alívio sintomático da ascite tensa, sempre com reposição de albumina se o volume retirado for > 5 L. Essa conduta respeita os princípios dos cuidados paliativos, priorizando o conforto e o controle dos sintomas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe uma abordagem agressiva, com encaminhamento para UTI, vasopressores, ventilação invasiva e tratamento agressivo da síndrome hepatorrenal. Embora a síndrome hepatorrenal tipo 2 possa ser tratada com vasopressores e albumina, o paciente não é elegível para transplante e está em cuidados paliativos. A internação em UTI e a ventilação invasiva são medidas fúteis nesse contexto, pois não alteram o prognóstico e podem prolongar o sofrimento. A conduta paliativa adequada não inclui medidas invasivas de suporte avançado de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta por dois motivos. Primeiro, a lactulose é o tratamento de primeira linha para encefalopatia hepática, e sua suspensão pioraria o quadro neurológico do paciente. Embora possa causar distensão abdominal, esse efeito colateral é manejável e não contraindica seu uso. Segundo, a analgesia opioide para controle de dor e dispneia, embora seja parte dos cuidados paliativos, não substitui o tratamento da PBE, que é uma infecção bacteriana com alta mortalidade se não tratada. A dor abdominal e a dispneia podem ser sintomas da PBE e da ascite, e o tratamento da causa é essencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe albumina em altas doses e avaliação para TIPS. A albumina é indicada na paracentese de grande volume (> 5 L) e no tratamento da síndrome hepatorrenal, mas não em "altas doses" sem indicação específica. O TIPS é uma opção para ascite refratária, mas é contraindicado em pacientes com encefalopatia hepática, insuficiência hepática grave e infecção ativa, como é o caso do paciente, que tem PBE. Além disso, o TIPS não é uma medida paliativa e não melhora a sobrevida em pacientes com cirrose avançada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque a ressuscitação volêmica com cristaloides pode piorar a ascite e o edema, e o aumento de diuréticos de alça é contraindicado em pacientes com ascite refratária e síndrome hepatorrenal, pois pode agravar a disfunção renal. O paciente já está em uso de diuréticos em doses máximas, e a ascite é refratária. A conduta adequada é a paracentese terapêutica com reposição de albumina, e não a expansão volêmica com cristaloides.

Gabarito: letra A