Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca terminal

Gabarito: letra C. Em paciente com IC avançada (NYHA IV, FE 15%, caquexia, múltiplas internações) que opta por cuidados de fim de vida em domicílio, a conduta apropriada é desativar o CDI (evitando choques inapropriados e prolongamento do sofrimento), otimizar opioides para alívio da dispneia e ansiedade, e considerar benzodiazepínicos conforme necessidade — conduta alinhada às diretrizes de cuidados paliativos na IC (Diretriz Brasileira de IC Crônica e Aguda, 2018).

A insuficiência cardíaca terminal representa o estágio D da ACCF/AHA, caracterizado por sintomas refratários à terapêutica otimizada, com classe funcional NYHA IV (sintomas em repouso). Nesse cenário, o objetivo do tratamento deixa de ser a modificação do curso da doença e passa a ser o alívio dos sintomas e a melhora da qualidade de vida, priorizando o conforto do paciente e de sua família. A transição para cuidados paliativos deve ser feita de forma estruturada, com comunicação clara sobre o prognóstico e respeito à autonomia do paciente.

A dispneia é o sintoma mais prevalente e angustiante na IC terminal, e seu manejo farmacológico baseia-se no uso de opioides, que reduzem a sensação de falta de ar ao diminuir a resposta central ao estímulo respiratório e a percepção de desconforto. A morfina é o opioide mais estudado, com início de ação rápido e boa titulação. A ansiedade, frequentemente associada à dispneia, pode ser manejada com benzodiazepínicos, que também auxiliam no controle do pânico noturno relatado pelo paciente. É importante ressaltar que, nesse contexto, o uso de opioides e benzodiazepínicos não visa acelerar a morte, mas sim aliviar o sofrimento, dentro do princípio do duplo efeito.

A desativação do cardiodesfibrilador implantável (CDI) é uma medida ética e recomendada em pacientes com IC terminal que optam por cuidados de fim de vida. O CDI, ao detectar arritmias ventriculares, pode aplicar choques que, embora revertam a arritmia, causam dor e sofrimento, prolongando um processo de morte que já é inevitável. A desativação deve ser discutida com o paciente e a família, e é reconhecida como ética pelo Conselho Federal de Medicina. A decisão de desativar o CDI não acelera a morte, mas evita intervenções fúteis e dolorosas.

A alternativa A propõe intensificar diuréticos, mas o paciente já está em uso de furosemida e apresenta hipotensão (PA 88/52 mmHg) e insuficiência renal (creatinina 2,1 mg/dL), o que contraindica a intensificação agressiva da diurese, que poderia piorar a perfusão renal e causar hipotensão sintomática. A alternativa B sugere balão intra-aórtico, um suporte circulatório invasivo, totalmente inadequado para cuidados domiciliares e que não tem papel no manejo paliativo. A alternativa D propõe manter o CDI ativo e iniciar VNI domiciliar, mas a VNI não melhora a sobrevida na IC crônica e pode causar desconforto, além de manter o CDI ativo, que pode causar choques dolorosos. A alternativa E sugere aumentar o betabloqueador, mas o paciente já está em terapêutica otimizada e o aumento poderia piorar a hipotensão e a bradicardia, sem benefício no controle da ansiedade.

A distinção central é entre o manejo da IC aguda descompensada (que busca a estabilização hemodinâmica e a diurese) e o manejo da IC terminal (que prioriza o conforto e o alívio dos sintomas). Nesta questão, o paciente está claramente na segunda situação, com desejo explícito de permanecer em casa e evitar novas internações. A conduta deve, portanto, focar em medidas que melhorem a qualidade de vida, como o controle da dispneia e da ansiedade, e a desativação de dispositivos que possam causar sofrimento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Intensificar diurético e reavaliar em breve, pois a forma eficaz de aliviar dispneia na IC terminal é aumentar o débito urinário. O erro está em tratar a IC terminal como uma descompensação aguda clássica. O paciente já está em uso de furosemida, apresenta hipotensão (PA 88/52 mmHg) e insuficiência renal (creatinina 2,1 mg/dL). Intensificar a diurese nesse contexto pode piorar a hipotensão, reduzir a perfusão renal e causar sintomas como tontura e fraqueza, sem alívio efetivo da dispneia. Na IC terminal, a dispneia é multifatorial (congestão, caquexia, ansiedade) e o manejo deve ser sintomático, com opioides, e não apenas com diuréticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Implantar suporte circulatório temporário (balão intra-aórtico) como ponte para alívio sintomático em domicílio. O balão intra-aórtico é um dispositivo invasivo, utilizado em unidades de terapia intensiva para suporte hemodinâmico em situações de choque cardiogênico ou como ponte para transplante ou cirurgia. Não há qualquer indicação para uso domiciliar, e sua implantação seria fútil e iatrogênica em um paciente em cuidados de fim de vida. A alternativa confunde o manejo da IC aguda refratária com o manejo paliativo, que prioriza o conforto e evita intervenções invasivas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Desativar o desfibrilador, otimizar opioides para dispneia e ansiedade, considerar benzodiazepínicos conforme necessidade. Esta é a conduta correta. A desativação do CDI é recomendada em pacientes com IC terminal que optam por cuidados de fim de vida, para evitar choques dolorosos e fúteis. Os opioides são a base do tratamento da dispneia refratária, e os benzodiazepínicos podem ser usados para ansiedade e pânico. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes de cuidados paliativos na IC, que priorizam o alívio dos sintomas e a qualidade de vida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter ICD ativo e iniciar ventilação não invasiva (VNI) em casa, já que VNI prolongada melhora sobrevida e reduz ansiedade. A VNI (CPAP ou BiPAP) é indicada no edema agudo de pulmão cardiogênico, mas não há evidência de que seu uso prolongado em domicílio melhore a sobrevida ou reduza a ansiedade na IC crônica terminal. Além disso, manter o CDI ativo pode causar choques dolorosos, que são particularmente traumáticos em pacientes em fim de vida. A alternativa mistura conceitos de manejo agudo (VNI) com cuidados paliativos, de forma inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aumentar de forma lenta o betabloqueador para controlar a taquicardia e a ansiedade. O paciente já está em terapêutica otimizada com betabloqueador, e o aumento da dose poderia piorar a hipotensão (PA 88/52 mmHg) e causar bradicardia, sem benefício no controle da ansiedade. A taquicardia (FC 104 bpm) pode ser compensatória à hipotensão, e o aumento do betabloqueador poderia descompensar o paciente. O controle da ansiedade deve ser feito com benzodiazepínicos, e não com betabloqueadores, que não têm essa indicação primária.

Gabarito: letra C — desativar o CDI, otimizar opioides para dispneia e ansiedade, e considerar benzodiazepínicos conforme necessidade.