Questão de Medicina — Geriatria — FUNDATEC 2026

Avaliação da dor em pacientes não comunicativos com demência avançada

Gabarito: letra E. Em pacientes com demência avançada e incapacidade de autorrelato, a avaliação da dor deve ser feita por meio de escalas observacionais validadas (como PAINAD e DOLOPLUS-2), associadas à avaliação longitudinal do comportamento e à resposta ao teste terapêutico com analgésico — essa é a estratégia recomendada pelas diretrizes de cuidados paliativos e geriatria. As demais alternativas contêm erros conceituais graves, como negar a possibilidade de avaliar dor sem autorrelato, desconsiderar sinais comportamentais, evitar opioides por medo de delirium ou afirmar que a degeneração cortical abole a dor.

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, e sua avaliação padrão-ouro é o autorrelato. Porém, em pacientes com demência avançada (como no estágio FAST 7C, em que há perda da fala e da capacidade de seguir comandos), o autorrelato torna-se impossível ou não confiável. Nesses casos, a avaliação da dor deve ser baseada em indicadores comportamentais — expressão facial, vocalizações, movimentos corporais, rigidez muscular, agitação, alterações de interação — que são manifestações observáveis de desconforto. Esses comportamentos, embora possam ser inespecíficos, quando avaliados de forma sistemática e longitudinal, permitem inferir a presença de dor com razoável acurácia.

As escalas observacionais foram desenvolvidas exatamente para essa população. A PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) avalia cinco itens: respiração, vocalização negativa, expressão facial, linguagem corporal e consolabilidade, com pontuação de 0 a 10. A DOLOPLUS-2 avalia dez itens distribuídos em três dimensões (somática, psicomotora e psicossocial). Ambas são validadas para idosos com demência e são recomendadas pela American Geriatrics Society. Além da escala, a avaliação longitudinal é fundamental: observar o paciente em diferentes momentos (repouso, durante cuidados, após analgesia) permite distinguir dor de outras causas de agitação. O teste terapêutico com analgésico — administrar uma dose e observar se os comportamentos melhoram — é uma ferramenta diagnóstica valiosa e faz parte da prática clínica recomendada.

A alternativa E sintetiza exatamente essa abordagem: escalas observacionais validadas + avaliação longitudinal + resposta ao teste terapêutico. É a conduta mais adequada e baseada em evidências para inferir dor em pacientes não comunicativos.

A banca explora aqui um ponto crítico: a tendência de subestimar ou negligenciar a dor em pacientes com demência avançada, atribuindo a agitação apenas à demência ou ao delirium. A dor é uma causa frequente e tratável de agitação nesses pacientes, e a falha em reconhecê-la leva a sofrimento desnecessário e a uso inadequado de psicotrópicos. O princípio é: na dúvida, tratar a dor — a analgesia empírica com opioides em dose adequada é segura e melhora a qualidade de vida, desde que monitorada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, na ausência de autorrelato, não é possível avaliar dor de forma confiável e que a agitação deve ser presumida como manifestação da demência. Isso é falso: existem escalas observacionais validadas (PAINAD, DOLOPLUS-2, PACSLAC) que permitem avaliar dor de forma confiável em pacientes não comunicativos. Além disso, presumir que a agitação é apenas demência leva à subavaliação da dor, que é uma causa comum e tratável de agitação nesses pacientes. O erro está em negar a possibilidade de avaliação e em desconsiderar os sinais comportamentais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que vocalizações e rigidez muscular são inespecíficas e não devem ser usadas para inferir dor, sendo a avaliação baseada em exames complementares. Isso é incorreto: embora sejam inespecíficos, esses sinais comportamentais são exatamente os indicadores utilizados pelas escalas observacionais validadas. A avaliação da dor em pacientes não comunicativos é essencialmente clínica e comportamental, não baseada em exames complementares (que não avaliam dor diretamente). O erro está em desconsiderar os sinais comportamentais e em sugerir que exames complementares são a base da avaliação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a administração empírica de opioides deve ser evitada por piorar o delirium e que a ausência de comunicação impede a distinção entre dor, ansiedade e delirium. Isso é parcialmente verdadeiro (opioides podem piorar delirium), mas a conclusão é errada. Na prática, o teste terapêutico com analgésico é recomendado justamente para distinguir dor de outras causas: se a agitação melhora com analgesia, é provável que seja dor. A alternativa ignora essa estratégia e sugere que a impossibilidade de distinguir impede o tratamento, o que é contrário à prática recomendada. O erro está em generalizar a contraindicação de opioides e em negar a possibilidade de avaliação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com demência avançada, a dor visceral e nociceptiva é abolida pela degeneração cortical. Isso é falso: a degeneração cortical da demência não abole a percepção da dor. Embora a experiência subjetiva possa ser alterada, os mecanismos nociceptivos periféricos e espinhais permanecem intactos, e a dor continua sendo uma experiência real e frequente nesses pacientes. O erro está em afirmar que a dor é abolida, o que contraria o conhecimento atual de que a dor é subdiagnosticada e subtratada em pacientes com demência.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que escalas observacionais validadas (PAINAD, DOLOPLUS-2), associadas à avaliação longitudinal do comportamento e à resposta ao teste terapêutico com analgésico, constituem a melhor estratégia para inferir dor nesses pacientes. Isso está correto e reflete a recomendação das principais diretrizes de geriatria e cuidados paliativos. A combinação de instrumentos validados, observação ao longo do tempo e resposta à analgesia é a abordagem mais robusta para avaliar dor em pacientes não comunicativos.

Gabarito: letra E