Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Rodízio de opioides na dor oncológica

Gabarito: letra B. A dose de resgate da morfina deve corresponder a aproximadamente 1/6 da dose total diária prescrita — essa é a regra clássica do manejo da dor oncológica, que garante analgesia rápida para episódios de dor irruptiva sem ultrapassar a segurança. As demais alternativas distorcem princípios fundamentais do rodízio de opioides, como a necessidade de reduzir a dose na conversão e a inclusão das doses de resgate no cálculo.

O rodízio de opioides é uma estratégia terapêutica utilizada quando o paciente apresenta controle inadequado da dor ou efeitos adversos intoleráveis com o opioide atual. Consiste na troca de um opioide por outro, mantendo a analgesia equianalgésica, ou seja, a dose do novo fármaco deve ser calculada para produzir o mesmo efeito analgésico da dose anterior. No caso apresentado, a paciente em uso de tramadol 400 mg/dia com dor mal controlada e efeitos adversos (náuseas e sudorese) é candidata ideal ao rodízio, geralmente para morfina, que é o opioide de escolha no terceiro degrau da escada analgésica da OMS.

A conversão entre opioides não é uma simples equivalência matemática. Existem tabelas de conversão que estimam a dose equianalgésica, mas a prática clínica recomenda reduzir a dose calculada em 25-50% ao realizar o rodízio, especialmente em pacientes com dor mal controlada ou com efeitos adversos, para evitar tolerância cruzada incompleta e toxicidade. Isso porque a tolerância a um opioide não confere tolerância total a outro, e a dose equianalgésica teórica pode ser excessiva. No caso de dor mal controlada, a redução pode ser menor, mas nunca se deve aumentar a dose na conversão, como sugere a alternativa A.

A dose de resgate é um componente essencial do tratamento da dor oncológica. Ela é utilizada para episódios de dor irruptiva, que são picos transitórios de dor que ocorrem apesar da analgesia de base. A regra prática é que a dose de resgate corresponda a aproximadamente 1/6 (cerca de 10-15%) da dose total diária do opioide, administrada em intervalos curtos (geralmente a cada 1-2 horas, conforme necessidade). Essa proporção garante alívio rápido sem risco significativo de depressão respiratória. No caso da morfina, a dose de resgate pode ser administrada por via oral ou parenteral, dependendo da via de administração do opioide de base.

A alternativa D afirma que a conversão deve considerar apenas a dose fixa, excluindo as doses de resgate. Isso está incorreto: as doses de resgate utilizadas nas últimas 24 horas devem ser somadas à dose fixa para calcular a dose total diária real do opioide, que é a base para a conversão. Ignorar as doses de resgate subestimaria a dose real e resultaria em subdosagem do novo opioide, perpetuando o controle inadequado da dor.

A alternativa E propõe manter o mesmo opioide até a dose teto e depois associar outro de maior potência. Essa abordagem é equivocada. Na prática, não se espera atingir uma "dose teto" para trocar de opioide; o rodízio é indicado justamente quando há falha terapêutica ou efeitos adversos, independentemente da dose. Além disso, a associação de opioides de maior potência não é a estratégia recomendada; o correto é realizar o rodízio para um opioide mais adequado ao perfil do paciente.

A alternativa C afirma que o rodízio é contraindicado para pacientes em uso de tramadol parenteral. Isso é falso. O tramadol é um opioide fraco (degrau 2 da escada da OMS), e sua falha terapêutica ou efeitos adversos são indicações clássicas para o rodízio, geralmente para um opioide forte (degrau 3), como morfina, oxicodona ou fentanil. A via de administração (parenteral, oral, transdérmica) não contraindica o rodízio; apenas influencia a escolha da via do novo opioide e o cálculo da dose.

A pegadinha central desta questão está na alternativa A, que inverte a lógica da conversão: em vez de reduzir a dose no rodízio (para compensar a tolerância cruzada incompleta), ela propõe aumentar em 30-50%. Essa é uma armadilha clássica, pois o candidato pode pensar que, como a dor está mal controlada, seria necessário aumentar a dose. No entanto, o rodízio já é uma forma de otimizar a analgesia, e o aumento de dose deve ser feito após a conversão, se necessário, com reavaliação cuidadosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que a dose equivalente de morfina parenteral deve ser aumentada em 30-50% no rodízio. Na prática, a dose equianalgésica calculada deve ser reduzida em 25-50% ao realizar o rodízio, para compensar a tolerância cruzada incompleta e evitar toxicidade. Aumentar a dose na conversão é um erro grave que pode levar a superdosagem e depressão respiratória. A dor mal controlada é uma indicação para o rodízio, mas o ajuste de dose deve ser feito após a conversão, com reavaliação clínica, e não pré-definido como aumento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. A dose de resgate da morfina deve corresponder a aproximadamente 1/6 da dose total diária prescrita. Essa é a regra clássica para o manejo da dor irruptiva: a dose de resgate é calculada como uma fração (geralmente 1/6, ou cerca de 10-15%) da dose total diária do opioide de base, administrada em intervalos curtos conforme necessidade. Isso garante analgesia rápida para episódios de dor irruptiva sem risco significativo de efeitos adversos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O rodízio de opioides não é contraindicado para pacientes em uso de tramadol parenteral. O tramadol é um opioide fraco (degrau 2 da escada da OMS), e sua falha terapêutica ou efeitos adversos são indicações clássicas para o rodízio, geralmente para um opioide forte (degrau 3), como morfina. A via de administração (parenteral, oral, transdérmica) não contraindica o rodízio; apenas influencia a escolha da via do novo opioide e o cálculo da dose. A contraindicação seria para opioides com perfil de segurança desfavorável, não para o tramadol em si.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conversão de opioides deve incluir as doses de resgate no cálculo da dose total diária. As doses de resgate utilizadas nas últimas 24 horas devem ser somadas à dose fixa para obter a dose total diária real, que é a base para a conversão. Ignorar as doses de resgate subestimaria a dose real e resultaria em subdosagem do novo opioide, perpetuando o controle inadequado da dor. A alternativa inverte o princípio correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estratégia de manter o mesmo opioide até a dose teto e depois associar outro de maior potência não é recomendada. Na prática, o rodízio de opioides é indicado quando há falha terapêutica ou efeitos adversos intoleráveis, independentemente da dose. Não se espera atingir uma "dose teto" para trocar de opioide. Além disso, a associação de opioides de maior potência não é a abordagem padrão; o correto é realizar o rodízio para um opioide mais adequado ao perfil do paciente, como a morfina no caso de opioides fracos.

Gabarito: letra B