Questão de Medicina — Aspectos de Ética na Pesquisa, Ética Médica e Perícia Médica — FUNDATEC 2026

Ética médica em fim de vida: proporcionalidade terapêutica e autonomia

Gabarito: letra C. A avaliação de proporcionalidade terapêutica pode justificar a suspensão da diálise, mesmo sem consenso familiar, pois, diante de um paciente com doença renal crônica avançada, declínio cognitivo e episódios de delirium, a manutenção de um tratamento que não oferece benefício real e impõe sofrimento pode configurar obstinação terapêutica — e a decisão médica, embora deva buscar o diálogo com a família, não fica refém do seu consentimento quando a medida é fútil ou desproporcional. A base ética está nos princípios da beneficência e não maleficência, que orientam o médico a ponderar riscos e benefícios, e na distinção entre futilidade e dano, conforme a literatura médica.

O caso apresentado é um clássico de fim de vida e limitação de suporte dialítico, tema que exige do médico o domínio de conceitos éticos e de comunicação de más notícias. O paciente tem 71 anos, está em hemodiálise há 16 anos, apresenta declínio cognitivo, delirium recorrente, hipotensão intradialítica grave e perda progressiva de acesso vascular — um quadro de deterioração progressiva e sofrimento, com prognóstico reservado. A família exige continuidade integral, mas o paciente, em momentos de lucidez, expressa cansaço, ainda que de forma inconsistente.

O primeiro ponto a entender é o conceito de autonomia. A autonomia é a capacidade do indivíduo de governar a si próprio e participar das decisões sobre sua saúde, mas exige que o paciente esteja informado e apto a tomar decisões consistentes. No caso, o paciente não tem capacidade plena de decidir — o declínio cognitivo e o delirium comprometem a consistência de sua vontade. Isso não significa que sua fala deva ser ignorada, mas que ela não pode ser o único fundamento da decisão. A autonomia, aqui, é residual e deve ser considerada com cautela.

O segundo ponto é o princípio da beneficência e da não maleficência. A beneficência fundamenta ações que forneçam benefícios ao paciente após ponderar riscos; a não maleficência é a obrigação de não causar dano. Quando um tratamento não oferece esperança razoável de cura ou melhora, ou quando o paciente não é capaz de obter benefício dada sua condição clínica, ele pode ser considerado fútil. A futilidade, porém, não é definida apenas por critérios objetivos — ela depende dos objetivos do tratamento. Uma ação pode ser fútil para a cura, mas eficaz para o conforto. No caso, a diálise pode estar prolongando o sofrimento sem oferecer qualidade de vida, o que a torna desproporcional.

O terceiro ponto é a proporcionalidade terapêutica. A decisão de suspender ou não iniciar um tratamento deve considerar a relação entre os benefícios e os ônus. No paciente com DRC avançada, a diálise pode ser um fardo — hipotensão intradialítica, perda de acesso vascular, internações frequentes — sem benefício real. A avaliação de proporcionalidade é uma ferramenta clínica e ética que permite ao médico, em diálogo com a equipe e a família, decidir pela limitação do suporte quando ele se torna fútil ou desproporcional. Essa decisão não depende de consenso familiar, embora o diálogo seja essencial.

A distinção que importa aqui é entre futilidade e dano. Futilidade é a ação que não pode atingir os objetivos, não importando a frequência com que é repetida. Dano é a ação cujas desvantagens superam os benefícios. No caso, a diálise pode estar causando dano — hipotensão grave, sofrimento — sem benefício, o que a torna não apenas fútil, mas potencialmente danosa. A decisão de suspender não é abandonar o paciente, mas redirecionar o cuidado para o conforto e a dignidade.

A pegadinha da banca está em duas armadilhas: a primeira é acreditar que a ausência de diretiva formal obriga a manutenção do tratamento; a segunda é acreditar que a decisão deve ser transferida ao judiciário. Nenhuma das duas é correta. A ausência de diretiva não impede a avaliação de proporcionalidade, e a transferência ao judiciário só se justifica em casos de conflito irreconciliável, não como regra. A decisão médica, baseada em princípios éticos e na melhor evidência, é a via adequada.

Guarde a fronteira entre obstinação terapêutica e cuidado paliativo: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A obstinação é a insistência em tratamentos fúteis; o cuidado paliativo é a abordagem que prioriza o conforto. A alternativa correta reconhece que a suspensão da diálise pode ser uma medida de proporcionalidade, não de abandono.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de diretiva formal não obriga a manutenção da diálise. A diretiva antecipada é um instrumento que facilita a decisão, mas sua ausência não impede a avaliação de proporcionalidade terapêutica. O risco de judicialização não é um fundamento ético para manter um tratamento fútil; o médico deve agir com base na beneficência e na não maleficência, não no medo de processo. A alternativa confunde a ausência de documento com a obrigação de tratar, o que é um erro conceitual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fala inconsistente do paciente não invalida qualquer consideração sobre autonomia residual. A autonomia é um espectro, e mesmo pacientes com capacidade reduzida podem expressar preferências que devem ser consideradas, ainda que não sejam decisivas. A alternativa é absoluta demais — "invalida qualquer consideração" — e contraria o princípio de respeitar a vontade do paciente na medida do possível. A fala do paciente, mesmo inconsistente, é um dado relevante no processo decisório.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A avaliação de proporcionalidade terapêutica pode justificar a suspensão da diálise, mesmo sem consenso familiar. A decisão de limitar suporte dialítico é uma decisão médica baseada na ponderação de benefícios e ônus, e não depende de unanimidade familiar. O diálogo com a família é essencial, mas a responsabilidade final é do médico, que deve agir no melhor interesse do paciente. A alternativa espelha exatamente o conceito de proporcionalidade e a distinção entre futilidade e dano.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A decisão não deve ser transferida ao poder judiciário como regra. A judicialização é exceção, reservada a conflitos irreconciliáveis ou a casos de clara violação de direitos. No caso, há uma dissociação entre a opinião da família e a vontade expressa pelo paciente, mas isso não exige intervenção judicial — exige diálogo, mediação e, se necessário, a atuação da equipe de cuidados paliativos e da comissão de ética. A alternativa confunde conflito familiar com necessidade de decisão judicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Critérios laboratoriais não definem futilidade terapêutica. A futilidade é um conceito clínico e ético, que depende dos objetivos do tratamento e da condição global do paciente, não de um número de exame. A alternativa reduz a decisão a uma fórmula, o que é um erro grave. A avaliação de proporcionalidade considera múltiplos fatores — qualidade de vida, sofrimento, prognóstico, preferências do paciente — e não pode ser reduzida a um critério laboratorial.

Gabarito: letra C.