Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Manejo da dor oncológica em paciente idosa com insuficiência renal

Gabarito: letra E. Em paciente idosa, frágil (ECOG 4), com dor oncológica intensa e TFG de 27 mL/min/1,73 m² (insuficiência renal moderada a grave), a buprenorfina é a opção mais segura e eficaz, pois tem eliminação predominantemente hepática, baixo risco de acúmulo de metabólitos ativos e perfil previsível de titulação — características que a tornam preferível à morfina, codeína e tramadol nesse cenário.

A questão aborda um dilema clínico frequente em cuidados paliativos: como tratar dor intensa em paciente com função renal comprometida. A insuficiência renal altera profundamente a farmacocinética dos opioides, pois muitos deles (ou seus metabólitos ativos) são eliminados por via renal. O acúmulo desses metabólitos pode causar neurotoxicidade, sedação excessiva, mioclonia e até depressão respiratória — eventos graves que precisam ser evitados, especialmente em idosos frágeis.

A buprenorfina é um opioide agonista parcial dos receptores μ, disponível em formulações transdérmicas e sublinguais. Sua principal vantagem em pacientes com disfunção renal é a eliminação predominantemente hepática (metabolismo via CYP3A4 e glucuronidação), com excreção renal de apenas cerca de 30% da droga inalterada e de seus metabólitos. Isso significa que, mesmo em insuficiência renal avançada, não há acúmulo significativo de metabólitos ativos, o que reduz o risco de neurotoxicidade. Além disso, seu perfil de segurança em idosos é bem documentado, com menor incidência de constipação e sedação em comparação à morfina. A titulação, embora mais lenta que a de opioides de ação curta, é previsível e segura, especialmente com o adesivo transdérmico, que mantém níveis plasmáticos estáveis.

Em contrapartida, a morfina é o opioide de referência, mas seus metabólitos ativos (morfina-6-glucuronídeo e morfina-3-glucuronídeo) são eliminados por via renal. Em pacientes com TFG < 30 mL/min, esses metabólitos se acumulam, causando neurotoxicidade (mioclonia, alucinações, sedação). A codeína é uma pró-droga que depende da conversão hepática em morfina (via CYP2D6), e seu metabólito ativo também se acumula na insuficiência renal, além de ter eficácia analgésica imprevisível. O tramadol é um opioide fraco que também gera metabólitos ativos (O-desmetiltramadol) eliminados por via renal, com risco de acúmulo e convulsões em altas doses; sua segurança em disfunção renal é limitada. O fentanil é um opioide potente, mas a absorção transdérmica é lenta e variável, especialmente em idosos frágeis com baixa perfusão cutânea, o que dificulta o controle rápido da dor aguda — embora seja uma opção válida para dor crônica estável.

A Escada Analgésica da OMS orienta o tratamento da dor oncológica em degraus: (1) não opioides (paracetamol, AINEs), (2) opioides fracos (codeína, tramadol) e (3) opioides fortes (morfina, oxicodona, fentanil, buprenorfina). Em dor intensa (EVA 9/10) refratária a não opioides, o paciente já está no terceiro degrau. A escolha do opioide forte deve considerar a função renal, a idade e a fragilidade. A buprenorfina, por seu perfil farmacocinético favorável, é frequentemente recomendada em diretrizes de geriatria e cuidados paliativos para idosos com disfunção renal.

A pegadinha desta questão está em associar "potência" e "titulação" à morfina (alternativa C), que é o opioide mais conhecido, mas que é justamente o mais problemático na insuficiência renal. O candidato que não conhece a farmacocinética dos metabólitos ativos tende a escolher a morfina por ser o padrão-ouro, ignorando o risco de acúmulo. A banca explora exatamente essa confusão entre eficácia analgésica e segurança em populações especiais.

Guarde a distinção central: opioides com metabólitos ativos eliminados por via renal (morfina, codeína, tramadol) são de alto risco na insuficiência renal; opioides com eliminação predominantemente hepática (buprenorfina, fentanil, metadona) são mais seguros. É esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o fentanil deve ser evitado em idosos com função renal reduzida porque a absorção transdérmica é lenta e imprevisível. O erro está na justificativa: o fentanil não é contraindicado na insuficiência renal, pois sua eliminação é predominantemente hepática e não há acúmulo significativo de metabólitos ativos. A preocupação com a absorção transdérmica lenta e imprevisível é válida em idosos frágeis, mas isso não torna o fentanil "evitado" por causa da função renal — é uma limitação da via de administração, não da droga em si. Em dor aguda intensa, a via transdérmica não é ideal pela demora no início de ação, mas o fentanil pode ser usado por via parenteral ou transmucosa. A alternativa mistura dois conceitos: a farmacocinética da droga (segura no renal) com a farmacodinâmica da via (lenta na pele).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a codeína é segura na insuficiência renal por ter metabolismo hepático predominante. A codeína é uma pró-droga que precisa ser convertida em morfina no fígado (via CYP2D6), e a morfina gerada é eliminada por via renal. Além disso, a própria codeína e seus metabólitos (codeína-6-glucuronídeo) também se acumulam na disfunção renal, aumentando o risco de depressão do SNC. A eficácia analgésica da codeína é imprevisível (depende da atividade do CYP2D6, que varia geneticamente), e seu uso em idosos frágeis é desencorajado. A alternativa ignora que o metabólito ativo (morfina) é justamente o problema na insuficiência renal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a morfina é preferível devido à potência e facilidade de titulação, ajustando a dose conforme idade e peso. A morfina é, de fato, potente e de fácil titulação, mas é contraindicada (ou de altíssimo risco) em pacientes com TFG < 30 mL/min, como o caso (27 mL/min). Seus metabólitos ativos (M6G e M3G) se acumulam, causando neurotoxicidade, sedação excessiva e mioclonia. Ajustar a dose conforme idade e peso não resolve o problema do acúmulo de metabólitos. A alternativa desconsidera a farmacocinética renal, que é o ponto central da questão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tramadol não gera metabólitos ativos significativos e é seguro em qualquer grau de disfunção renal. Isso é falso: o tramadol é metabolizado no fígado em O-desmetiltramadol, que é o principal responsável por sua ação analgésica e é eliminado por via renal. Em insuficiência renal, há acúmulo desse metabólito, aumentando o risco de convulsões e síndrome serotoninérgica. Além disso, o tramadol é um opioide fraco, inadequado para dor intensa (EVA 9/10) refratária a não opioides. A alternativa contém dois erros: nega a existência de metabólitos ativos e superestima sua segurança em disfunção renal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A buprenorfina é a opção mais segura e eficaz para esta paciente. Sua eliminação é predominantemente hepática (metabolismo via CYP3A4 e glucuronidação), com excreção renal de apenas cerca de 30% da droga e metabólitos inativos. Isso significa baixo risco de acúmulo de metabólitos ativos na insuficiência renal, reduzindo o risco de neurotoxicidade. Em idosos frágeis, seu perfil de segurança é bem estabelecido, com menor incidência de constipação e sedação em comparação à morfina. A titulação, embora mais lenta que a de opioides de ação curta, é previsível e segura, especialmente com o adesivo transdérmico, que mantém níveis plasmáticos estáveis. A alternativa espelha exatamente as características farmacocinéticas e clínicas que a tornam a escolha ideal nesse cenário.

Gabarito: letra E