Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2026

Anemia na Doença Renal Crônica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A paciente apresenta anemia normocítica e normocrômica (VCM 89 fL, HCM 28 pg, CHCM 33 g/dL) em contexto de doença renal crônica estágio 4 (TFG 24 mL/min/1,73 m²), com ferritina e saturação de transferrina adequadas, reticulócitos normais e Coombs direto negativo — o que afasta as demais hipóteses e aponta para a anemia da doença renal crônica, causada principalmente pela deficiência relativa de eritropoietina. O diagnóstico de anemia é confirmado pela hemoglobina de 10,5 g/dL, abaixo do limiar de 12 g/dL para mulheres na pós-menopausa.

A anemia é uma complicação frequente e precoce da doença renal crônica (DRC), presente em cerca de 40% dos pacientes com TFG entre 30 e 59 mL/min/1,73 m² e em mais de 75% daqueles com TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m². Sua fisiopatologia é multifatorial, mas o mecanismo central é a produção inadequada de eritropoietina pelos rins doentes — hormônio responsável por estimular a eritropoiese na medula óssea. À medida que a TFG cai, a síntese de eritropoietina diminui progressivamente, resultando em anemia tipicamente normocítica e normocrômica (VCM e HCM normais), com contagem de reticulócitos normal ou baixa, pois a medula não é adequadamente estimulada. Outros fatores contribuintes incluem deficiência de ferro funcional, inflamação crônica (que eleva a hepcidina e bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos), redução da meia-vida das hemácias pelo ambiente urêmico e sangramentos ocultos.

O diagnóstico da anemia da DRC é essencialmente clínico-laboratorial e de exclusão. O Ministério da Saúde, em seu Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia na Doença Renal Crônica, estabelece que a avaliação deve incluir hemograma completo, dosagem de ferritina e saturação da transferrina, justamente para afastar a deficiência de ferro — a principal causa concorrente. No caso apresentado, a ferritina de 180 ng/mL e a saturação de transferrina de 28% indicam reservas de ferro adequadas (o protocolo considera adequadas ferritina > 100 ng/mL e saturação > 20% em tratamento conservador), o que praticamente exclui a anemia ferropriva. A normalidade dos reticulócitos afasta a resposta medular compensatória esperada na hemólise, e o Coombs direto negativo, somado a bilirrubinas e DHL normais, exclui a anemia hemolítica autoimune. A ausência de macrocitose (VCM 89 fL) e a normalidade do RDW afastam a anemia megaloblástica, e a ausência de pancitopenia ou de medicações mielotóxicas torna a anemia aplásica improvável.

A distinção fundamental que esta questão explora é entre a anemia da doença crônica (que inclui a anemia da DRC) e as anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica). Enquanto a ferropriva é microcítica e hipocrômica (VCM baixo, HCM baixo, RDW elevado) com ferritina e saturação de transferrina reduzidas, a anemia da DRC é normocítica e normocrômica, com índices hematimétricos normais e ferro sérico normal ou baixo, mas com ferritina normal ou elevada (marcador de fase aguda). A anemia megaloblástica, por sua vez, é macrocítica (VCM > 100 fL) por deficiência de B12 ou folato. A anemia hemolítica autoimune cursa com reticulocitose, aumento de bilirrubinas e DHL, e Coombs direto positivo. A anemia aplásica apresenta pancitopenia com reticulocitopenia acentuada e medula óssea hipocelular.

A pegadinha da banca está em oferecer a anemia ferropriva (alternativa C) como distrator, já que a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia na população geral e também pode ocorrer na DRC. No entanto, os parâmetros de ferro apresentados (ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 28%) são normais e até generosos, descartando essa hipótese. A banca também explora a confusão entre anemia da doença crônica e anemia hemolítica, mas a ausência de sinais de hemólise (reticulócitos, bilirrubinas, DHL e Coombs normais) é decisiva. O raciocínio clínico deve seguir a sequência: (1) confirmar anemia (Hb < 12 g/dL em mulher pós-menopausa); (2) classificar pelo VCM (normocítica); (3) avaliar ferro (adequado); (4) avaliar resposta medular (reticulócitos normais — inadequados para o grau de anemia); (5) excluir hemólise e outras causas; (6) correlacionar com a TFG — e a resposta emerge naturalmente.

Guarde o critério que separa as alternativas: a anemia da DRC é normocítica e normocrômica, com ferro adequado e reticulócitos inapropriadamente normais, em paciente com TFG < 60 mL/min/1,73 m² — é exatamente esse perfil que a questão desenha e que as outras alternativas não conseguem explicar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica autoimune é caracterizada por destruição precoce das hemácias por autoanticorpos, cursando com reticulocitose (resposta medular compensatória), aumento de bilirrubinas indiretas e DHL, e teste de Coombs direto positivo. A paciente apresenta reticulócitos normais, bilirrubinas e DHL normais e Coombs direto negativo — todos os marcadores de hemólise ausentes. Além disso, a anemia hemolítica costuma ser normocítica ou macrocítica, mas sempre com sinais de regeneração medular, o que não ocorre aqui.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem DRC estágio 4 (TFG 24 mL/min/1,73 m²), anemia normocítica e normocrômica (VCM 89 fL, HCM 28 pg, CHCM 33 g/dL), ferro adequado (ferritina 180 ng/mL, saturação de transferrina 28%), reticulócitos normais e exclusão de hemólise, deficiência de ferro, megaloblastose e aplasia. Esse é o perfil clássico da anemia da doença renal crônica, causada principalmente pela deficiência relativa de eritropoietina. A hemoglobina de 10,5 g/dL confirma anemia (limiar < 12 g/dL para mulheres na pós-menopausa), e a TFG < 60 mL/min/1,73 m² é o contexto fisiopatológico que explica o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva é microcítica e hipocrômica (VCM e HCM baixos, RDW elevado), com ferritina baixa (< 30 ng/mL) e saturação de transferrina reduzida (< 20%). A paciente apresenta VCM, HCM e CHCM normais, RDW normal, ferritina de 180 ng/mL e saturação de transferrina de 28% — todos os parâmetros de ferro adequados ou elevados, descartando a deficiência de ferro. A ferritina normal ou alta na DRC reflete o estado inflamatório crônico, que eleva a ferritina como reagente de fase aguda, mascarando uma possível deficiência funcional — mas, no caso, os valores estão claramente dentro da normalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia megaloblástica é macrocítica (VCM > 100 fL), por deficiência de vitamina B12 ou folato, cursando com RDW elevado, neutrófilos hipersegmentados e, frequentemente, pancitopenia. A paciente apresenta VCM de 89 fL (normocítico), RDW de 13,6% (normal) e hemoglobina de 10,5 g/dL — sem macrocitose. Não há dados de deficiência de B12/folato, e o quadro é totalmente incompatível com megaloblastose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anemia aplásica é caracterizada por pancitopenia (anemia, leucopenia e trombocitopenia) com reticulocitopenia acentuada, decorrente de falência medular. A paciente apresenta apenas anemia isolada, com contagem de reticulócitos normal (não reduzida), sem leucopenia ou trombocitopenia, e não faz uso de medicações mielotóxicas. Não há evidência de aplasia de medula óssea, e o contexto de DRC avançada explica muito melhor o quadro.

Gabarito: letra B — anemia associada à insuficiência renal crônica, pelo perfil normocítico-normocrômico com ferro adequado e reticulócitos inapropriadamente normais em paciente com TFG 24 mL/min/1,73 m².