Fissura anal: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra D. A fissura anal aguda responde bem a medidas conservadoras — aumento da ingestão de fibras e líquidos, correção do hábito intestinal e higiene local —, com cicatrização em mais de 50% dos casos. As demais alternativas distorcem a fisiopatologia (não é hipotonia, é hipertonia do esfíncter interno), a localização (fissuras fora da linha média sugerem doença de base, não variação benigna) e a conduta (o toque retal deve ser adiado se a dor for intensa; a esfincterotomia tem alta taxa de cicatrização e baixa recorrência).
A fissura anal é uma ulceração linear no canal anal, classicamente na linha média posterior, que se manifesta com dor intensa durante e após a evacuação, podendo persistir por horas, e sangramento vermelho-vivo escasso. O mecanismo central é o trauma pela passagem de fezes endurecidas, que gera espasmo e hipertonia do esfíncter anal interno. Essa hipertonia reduz o fluxo sanguíneo local, causando isquemia que impede a cicatrização e perpetua a lesão — por isso o tratamento visa quebrar esse ciclo, seja com medidas que amolecem as fezes e reduzem o espasmo, seja, nos casos crônicos, com procedimentos que diminuem a pressão esfincteriana.
O diagnóstico é essencialmente clínico, pela inspeção com afastamento das nádegas. O toque retal pode ser útil, mas, diante de dor intensa, deve ser adiado — realizá-lo à força causa sofrimento desnecessário e não agrega informação imediata. Fissuras agudas são definidas por sintomas com duração entre 4 e 8 semanas; além disso, são consideradas crônicas. A localização é um dado importante: fissuras na linha média são típicas e benignas, enquanto fissuras múltiplas ou fora da linha média — especialmente se indolores — levantam suspeita de doença inflamatória intestinal, infecções ou neoplasia, exigindo investigação.
O tratamento inicial é sempre clínico. Medidas conservadoras incluem aumento de fibras e líquidos, banhos de assento e higiene local, com taxa de cicatrização superior a 50% nas fissuras agudas. Quando o tratamento clínico falha ou a fissura é crônica, opções como pomadas com nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio, toxina botulínica e, por fim, a esfincterotomia lateral interna — procedimento cirúrgico com alta taxa de cicatrização e baixa recorrência — são consideradas. A esfincterotomia não é "última opção" por ser ineficaz; é reservada para casos refratários justamente por ser eficaz, mas com risco de complicações como incontinência.
A pegadinha central desta questão é a inversão do termo "hipertonia" por "hipotonia" na alternativa A — a banca troca o aumento pela diminuição do tônus esfincteriano, que é exatamente o oposto do que ocorre. Guarde a tríade: fissura típica na linha média posterior + dor intensa pós-evacuação + hipertonia do esfíncter interno. É esse conjunto que define o diagnóstico e orienta o tratamento.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A fisiopatologia da fissura anal está relacionada à hipertonia (aumento do tônus) do esfíncter anal interno, e não à hipotonia. O espasmo esfincteriano eleva a pressão no canal anal, reduz a perfusão sanguínea local e impede a cicatrização da úlcera. A alternativa inverte o mecanismo fisiopatológico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Fissuras localizadas fora da linha média não são variações anatômicas benignas. Elas sugerem doença de base — como doença inflamatória intestinal (especialmente doença de Crohn), infecções (sífilis, tuberculose, HIV) ou neoplasia — e exigem investigação diagnóstica, não sendo consideradas benignas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O exame digital retal não deve ser realizado rotineiramente no momento do diagnóstico diante de dor intensa. A dor pode impedir o toque, que deve ser adiado e realizado posteriormente, após melhora da sintomatologia. O diagnóstico é estabelecido pela inspeção com afastamento das nádegas.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Medidas conservadoras, como aumento da ingestão de fibras e líquidos, correção do hábito intestinal e higiene local, levam à cicatrização de mais de 50% das fissuras agudas. O tratamento inicial da fissura é sempre clínico, e a alternativa espelha corretamente essa conduta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A esfincterotomia lateral interna apresenta alta taxa de cicatrização e baixa taxa de recorrência, sendo reservada para casos crônicos refratários ao tratamento clínico — não como "última opção" por ser ineficaz, mas por ser um procedimento cirúrgico com riscos potenciais, como incontinência. A alternativa inverte os resultados do procedimento.
Gabarito: letra D