Sobre a nefrolitíase e as medidas de avaliação e prevenção dos cálculos renais, assinale a alternativa correta.
APacientes com cálculos de cálcio devem limitar a ingestão diária de sódio a não mais que 2 g/dia.
BA ingestão excessiva de proteína de origem animal não se associa à formação de cálculos do trato urinário.
CA dosagem de cistina urinária deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes com cálculo renal.
DApenas uma pequena parcela dos cálculos renais é radiopaca e passível de identificação à radiografia simples de abdome.
ECálculos de cistina se formam apenas quando há íons amônio e urina alcalina (pH ≥7), o que ocorre somente quando há bactérias produtoras de urease.
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GabaritoA — Pacientes com cálculos de cálcio devem limitar a ingestão diária de sódio a não mais que 2 g/dia.
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Nefrolitíase: avaliação e prevenção de cálculos renais
Gabarito: letra A. A recomendação de limitar a ingestão de sódio a não mais que 2 g/dia para pacientes com cálculos de cálcio está correta, pois a alta carga de sódio aumenta a excreção urinária de cálcio, favorecendo a supersaturação e a formação de novos cálculos. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a fisiopatologia e o manejo da nefrolitíase.
A nefrolitíase é uma condição multifatorial em que a formação de cálculos ocorre pela supersaturação de solutos na urina, como cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina. A prevenção de recorrência envolve medidas dietéticas e, em alguns casos, tratamento farmacológico, sempre individualizadas conforme a avaliação metabólica do paciente. A restrição de sódio é uma das medidas mais importantes, pois o sódio compete com o cálcio pela reabsorção tubular renal: quanto mais sódio é filtrado e excretado, mais cálcio é excretado na urina, aumentando o risco de cristalização.
A proteína de origem animal, por sua vez, é rica em aminoácidos sulfurados, que ao serem metabolizados geram ácido sulfúrico. Esse ácido precisa ser tamponado, e o cálcio ósseo é mobilizado para isso, aumentando a excreção urinária de cálcio. Além disso, a proteína animal aumenta a excreção de ácido úrico e reduz a excreção de citrato (um inibidor natural da cristalização). Portanto, a ingestão excessiva de proteína animal está claramente associada à formação de cálculos, contrariando a alternativa B.
A dosagem de cistina urinária não é realizada rotineiramente em todos os pacientes com cálculo renal. Ela é indicada apenas em casos específicos, como pacientes com história familiar de cistinúria, cálculos radiopacos com densidade elevada, ou quando há suspeita clínica. A avaliação metabólica inicial de um paciente com nefrolitíase inclui, em geral, dosagens séricas e urinárias de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato e creatinina, mas a cistina é reservada para situações selecionadas.
Quanto à radiografia simples de abdome, a maioria dos cálculos renais é radiopaca, pois contém cálcio. Cerca de 80% dos cálculos são de cálcio (oxalato de cálcio e fosfato de cálcio), que são radiopacos. Os cálculos de ácido úrico e de cistina são radiolucentes (radiotransparentes) na radiografia simples, mas representam uma minoria. Portanto, a afirmação de que apenas uma pequena parcela é radiopaca está incorreta.
Os cálculos de cistina se formam em urina ácida, não alcalina. A cistina é pouco solúvel em pH ácido, e sua precipitação ocorre quando a concentração urinária de cistina é alta e o pH é baixo. A urina alcalina, por outro lado, aumenta a solubilidade da cistina. A formação de cálculos de estruvita (fosfato amoniacal-magnesiano) é que está associada à urina alcalina e à presença de bactérias produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A alternativa E inverte completamente essa relação.
A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o efeito da proteína animal, a indicação da dosagem de cistina, a radiopacidade dos cálculos e o pH que favorece a formação de cálculos de cistina. O candidato que domina a fisiopatologia básica da nefrolitíase identifica facilmente a alternativa correta.
Nefrolitíase
1Fatores de risco
Sódio alto (aumenta calciúria)
Proteína animal
aumenta cálcio e ácido úrico, reduz citrato
Baixa ingesta hídrica
2Tipos de cálculo
Cálcio (radiopaco, ~80%)
Ácido úrico (radiolucente)
Cistina (radiolucente, urina ácida)
Estruvita (urina alcalina, bactérias urease)
3Avaliação metabólica
Cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato
Cistina (só casos selecionados)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A recomendação de limitar a ingestão de sódio a não mais que 2 g/dia para pacientes com cálculos de cálcio está correta. A alta ingestão de sódio aumenta a excreção urinária de cálcio, pois o sódio compete com o cálcio pela reabsorção no túbulo proximal e no ramo ascendente da alça de Henle. Isso aumenta a supersaturação urinária de cálcio e favorece a formação de cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. A restrição de sódio é uma medida preventiva fundamental, juntamente com a ingestão adequada de líquidos e a manutenção de uma dieta balanceada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação de que a ingestão excessiva de proteína de origem animal não se associa à formação de cálculos é falsa. A proteína animal aumenta a excreção urinária de cálcio, ácido úrico e reduz a excreção de citrato, um inibidor da cristalização. O metabolismo dos aminoácidos sulfurados gera ácido sulfúrico, que é tamponado pelo cálcio ósseo, aumentando a calciúria. Além disso, a proteína animal aumenta a produção de ácido úrico, que pode precipitar ou servir de núcleo para cálculos de cálcio. Portanto, a ingestão excessiva de proteína animal é um fator de risco bem estabelecido para nefrolitíase.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dosagem de cistina urinária não deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes com cálculo renal. Ela é indicada apenas em casos selecionados, como pacientes com história familiar de cistinúria, cálculos radiopacos com densidade elevada, ou quando há suspeita clínica de cistinúria. A avaliação metabólica inicial de um paciente com nefrolitíase inclui, em geral, dosagens séricas e urinárias de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato e creatinina. A dosagem de cistina é reservada para situações específicas, não sendo parte da rotina.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmação de que apenas uma pequena parcela dos cálculos renais é radiopaca está incorreta. A maioria dos cálculos renais é radiopaca, pois cerca de 80% são compostos por cálcio (oxalato de cálcio e fosfato de cálcio), que são radiopacos à radiografia simples de abdome. Os cálculos de ácido úrico e de cistina são radiolucentes (radiotransparentes), mas representam uma minoria dos casos. Portanto, a maioria dos cálculos é identificável à radiografia simples, contrariando a alternativa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmação de que cálculos de cistina se formam apenas em urina alcalina (pH ≥ 7) e na presença de bactérias produtoras de urease está incorreta. Os cálculos de cistina se formam em urina ácida, pois a cistina é pouco solúvel em pH baixo. A alta concentração urinária de cistina e a urina ácida são os principais determinantes para a formação desses cálculos. A urina alcalina e a presença de bactérias produtoras de urease estão associadas à formação de cálculos de estruvita (fosfato amoniacal-magnesiano), não de cistina. A alternativa inverte completamente a relação entre pH e tipo de cálculo.