Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Intoxicação por paracetamol: hepatotoxicidade e uso de N-acetilcisteína

Gabarito: letra B. A N-acetilcisteína está indicada independentemente da aplicação do nomograma de Rumack-Matthew, pois a paciente apresenta elevação importante das aminotransferases (ALT 1.120 U/L e AST 980 U/L) após uso supraterapêutico de paracetamol por 7 dias, configurando hepatotoxicidade estabelecida — situação em que o antídoto é indicado com base no quadro clínico-laboratorial, e não no nomograma, que se aplica apenas à ingestão aguda com tempo conhecido. A conduta correta é administrar N-acetilcisteína, independentemente do nomograma, pois a paciente já tem evidência de lesão hepática.

A intoxicação por paracetamol é uma das causas mais comuns de falência hepática aguda e ocorre quando a dose ingerida excede a capacidade de conjugação hepática (glicuronidação e sulfatação), desviando o metabolismo para a via do citocromo P450, que gera o metabólito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzo-quinona imina). Em doses terapêuticas, o NAPQI é neutralizado pela glutationa; porém, na superdosagem, os estoques de glutationa se esgotam e o NAPQI liga-se às proteínas dos hepatócitos, causando necrose celular. A paciente em questão usou doses superiores a 4 g/dia por 7 dias — uma superdosagem repetida (ingestão supraterapêutica), que é uma das três formas clássicas de intoxicação, ao lado da tentativa de autoextermínio com dose única e da ingestão de múltiplas medicações contendo paracetamol.

O nomograma de Rumack-Matthew é uma ferramenta específica para a ingestão aguda de dose única, em que se conhece o horário da ingestão e se pode dosar o nível sérico de paracetamol entre 4 e 24 horas após a exposição. Ele NÃO se aplica à superdosagem repetida, como no caso da paciente, em que o tempo de ingestão é incerto e o quadro já evoluiu para lesão hepática. Nesses casos, a indicação de N-acetilcisteína baseia-se na presença de hepatotoxicidade (elevação de transaminases, alteração de coagulação) ou na dose ingerida, independentemente do nomograma. A N-acetilcisteína atua repondo a glutationa e é mais eficaz quando iniciada precocemente, mas mantém benefício mesmo em pacientes com lesão hepática estabelecida, reduzindo a progressão para falência hepática.

A ausência de icterícia e de sintomas não afasta hepatotoxicidade significativa: a lesão hepática pode ser inicialmente assintomática, com elevação isolada de transaminases, e a icterícia surge apenas em fases mais avançadas, quando a função hepática já está comprometida. A paciente tem ALT e AST muito elevadas (acima de 1.000 U/L), o que é altamente sugestivo de lesão hepatocelular aguda induzida por fármaco, e não de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), que costuma cursar com elevação discreta de transaminases (geralmente menos de 2-3 vezes o limite superior da normalidade). A conduta de apenas suspender o paracetamol e acompanhar ambulatorialmente seria insuficiente, pois a paciente já apresenta lesão hepática significativa e requer tratamento com antídoto.

A pegadinha central desta questão é a aplicação do nomograma de Rumack-Matthew: o candidato pode pensar que ele é necessário para decidir sobre o antídoto, mas ele só se aplica à ingestão aguda com tempo conhecido. Na superdosagem repetida, a indicação de N-acetilcisteína é clínico-laboratorial. Guarde essa distinção: nomograma para ingestão aguda; transaminases e coagulação para superdosagem repetida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de icterícia e de sintomas clínicos NÃO afasta hepatotoxicidade medicamentosa significativa. A lesão hepática induzida por paracetamol pode ser inicialmente assintomática, com elevação isolada de transaminases, e a icterícia surge apenas em fases mais avançadas, quando há comprometimento da função hepática (hiperbilirrubinemia). A paciente apresenta ALT 1.120 U/L e AST 980 U/L, valores que indicam lesão hepatocelular aguda importante, mesmo sem sintomas. A presença de sintomas ou icterícia é um marcador de gravidade, não de presença ou ausência de hepatotoxicidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A N-acetilcisteína está indicada independentemente da aplicação do nomograma de Rumack-Matthew. A paciente apresenta superdosagem repetida de paracetamol (doses > 4 g/dia por 7 dias) com elevação importante das aminotransferases, configurando hepatotoxicidade estabelecida. Nesse cenário, o nomograma não se aplica (é específico para ingestão aguda de dose única com tempo conhecido), e a indicação do antídoto baseia-se na presença de lesão hepática. A N-acetilcisteína deve ser administrada mesmo em pacientes com hepatotoxicidade já instalada, pois reduz a progressão para falência hepática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nomograma de Rumack-Matthew deve ser utilizado apenas na ingestão aguda de dose única de paracetamol, quando se conhece o horário da ingestão e se pode dosar o nível sérico entre 4 e 24 horas. Na superdosagem repetida (como no caso da paciente, que usou doses supraterapêuticas por 7 dias), o nomograma não é aplicável, e a decisão de administrar N-acetilcisteína baseia-se na presença de hepatotoxicidade (elevação de transaminases, alteração de coagulação) ou na dose ingerida. A alternativa erra ao generalizar o uso do nomograma para todas as situações de intoxicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta inicial NÃO consiste apenas na suspensão do paracetamol e acompanhamento ambulatorial. A paciente apresenta hepatotoxicidade estabelecida (ALT 1.120 U/L e AST 980 U/L), o que indica a necessidade de administração de N-acetilcisteína. A suspensão do fármaco é parte da conduta, mas insuficiente isoladamente, pois o antídoto é necessário para repor a glutationa e prevenir a progressão da lesão hepática. Acompanhamento ambulatorial seria inadequado para um quadro de lesão hepática aguda significativa, que requer monitorização e tratamento em ambiente hospitalar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A elevação das aminotransferases é mais compatível com hepatotoxicidade por paracetamol do que com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) isolada. Na DHGNA, a elevação de transaminases costuma ser discreta (geralmente menos de 2-3 vezes o limite superior da normalidade), enquanto a paciente apresenta ALT e AST acima de 1.000 U/L, valores típicos de lesão hepatocelular aguda induzida por fármaco. Além disso, o uso de paracetamol em doses supraterapêuticas por 7 dias é um fator de risco claro para hepatotoxicidade, tornando o diagnóstico de DHGNA isolada improvável. A DHGNA pode coexistir, mas não explica o quadro agudo e grave apresentado.

Gabarito: letra B — a N-acetilcisteína está indicada independentemente do nomograma de Rumack-Matthew, pois a paciente apresenta hepatotoxicidade estabelecida por superdosagem repetida de paracetamol.