Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2026

Pupilas de Argyll Robertson: semiologia neurológica

Gabarito: letra E. O quadro descrito — marcha atáxica, perda de propriocepção, arreflexia profunda, dor lancinante e história de múltiplas parcerias sexuais — é clássico de neurossífilis (tabes dorsalis), e o achado pupilar de pupilas pequenas que não reagem à luz, mas contraem na acomodação, é a definição das pupilas de Argyll Robertson. Essa dissociação luz-acomodação é o sinal patognomônico dessa condição.

A pupila de Argyll Robertson é um sinal neurológico clássico, descrito pelo oftalmologista escocês Douglas Argyll Robertson em 1869, e representa uma lesão no mesencéfalo, mais especificamente na região pré-tectal, que interrompe a via do reflexo fotomotor sem afetar a via da acomodação. O resultado é uma pupila miótica (pequena), irregular, frequentemente bilateral e assimétrica, que não responde à luz, mas responde à acomodação-convergência. Essa dissociação é o que a diferencia de outras pupilas anormais.

A causa mais clássica e historicamente associada é a neurossífilis, especialmente na forma de tabes dorsalis, que acomete as colunas posteriores da medula (explicando a perda de propriocepção e a marcha atáxica), as raízes dorsais (explicando a arreflexia e a dor lancinante) e o mesencéfalo (explicando a alteração pupilar). No entanto, outras condições podem causar pupilas de Argyll Robertson, como diabetes mellitus, esclerose múltipla, lesões mesencefálicas e outras doenças que afetam a região pré-tectal.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a pupila tônica de Adie, que também apresenta uma forma de dissociação luz-acomodação, mas com características distintas. Na pupila de Adie, a pupila é tipicamente grande (midriática), a reação à luz é lenta e segmentar (em verme), e a acomodação também é lenta e prolongada. Além disso, a pupila de Adie geralmente é unilateral e acomete mais mulheres jovens, frequentemente associada à ausência de reflexos tendíneos (síndrome de Adie). A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A banca explora exatamente essa confusão entre as duas pupilas com dissociação luz-acomodação. O candidato que decora apenas a dissociação pode marcar a pupila de Adie, mas o tamanho da pupila (pequena vs. grande) e o contexto clínico (neurossífilis vs. idiopática) são os critérios decisivos. Guarde a fronteira: Argyll Robertson = pupila pequena, luz ausente, acomodação presente, neurossífilis; Adie = pupila grande, luz lenta, acomodação lenta, idiopática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As pupilas tônicas de Adie apresentam dissociação luz-acomodação, mas com características opostas: a pupila é midriática (grande), a reação à luz é lenta e segmentar (em verme), e a acomodação também é lenta e prolongada. Além disso, a pupila de Adie é geralmente unilateral, acomete mais mulheres jovens e não está associada à neurossífilis, mas sim a uma degeneração do gânglio ciliar, frequentemente idiopática. O enunciado descreve pupilas pequenas com reação à luz ausente e acomodação normal, o que é o oposto do que se observa na pupila de Adie.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anisocoria fisiológica é uma condição benigna em que há diferença de tamanho entre as duas pupilas, geralmente menor que 1 mm, mas ambas reagem normalmente à luz e à acomodação. No caso descrito, não há menção a anisocoria, e o achado principal é a dissociação luz-acomodação bilateral, que não é uma característica da anisocoria fisiológica. A anisocoria fisiológica não apresenta alteração dos reflexos pupilares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As pupilas midriáticas paralíticas são pupilas dilatadas (midriáticas) que não reagem à luz nem à acomodação, indicando paralisia do esfíncter da pupila, como ocorre na lesão do nervo oculomotor (III par) ou no uso de agentes anticolinérgicos. No enunciado, as pupilas são pequenas (mióticas) e contraem na acomodação, o que exclui a paralisia completa. A midríase paralítica é o oposto do achado descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Horner é caracterizada por miose (pupila pequena), mas com ptose (queda da pálpebra) e anidrose (ausência de sudorese) no mesmo lado da face, devido à lesão da via simpática. A pupila de Horner reage normalmente à luz e à acomodação, embora a miose possa dificultar a observação. No caso descrito, não há ptose nem anidrose, e o achado principal é a dissociação luz-acomodação, que não ocorre na síndrome de Horner. A miose isolada não é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As pupilas de Argyll Robertson são a descrição exata do achado: pupilas pequenas (mióticas), irregulares, que não reagem à luz, mas contraem na acomodação. Esse padrão de dissociação luz-acomodação é patognomônico de lesão mesencefálica, classicamente associada à neurossífilis (tabes dorsalis). O contexto clínico do paciente — marcha atáxica, perda de propriocepção, arreflexia, dor lancinante e história de múltiplas parcerias sexuais — reforça o diagnóstico de neurossífilis, tornando a pupila de Argyll Robertson a resposta correta.

Gabarito: letra E