Neurotoxoplasmose em paciente com AIDS
Gabarito: letra D. O quadro clínico-radiológico descrito — paciente com HIV não tratado, CD4 de 45 células/mm³, cefaleia progressiva, confusão mental, crises convulsivas e lesões múltiplas nos núcleos da base com realce em "anel" e edema vasogênico na tomografia — é a apresentação clássica da neurotoxoplasmose, a principal causa de lesão expansiva do sistema nervoso central em pacientes com AIDS. O diagnóstico diferencial mais importante é com o linfoma primário do SNC, que também pode apresentar realce em anel, mas costuma ser menos multifocal e tem predileção pela substância branca periventricular.
A neurotoxoplasmose é uma infecção oportunista causada pelo protozoário intracelular Toxoplasma gondii. Em pacientes imunocompetentes, a infecção primária costuma ser assintomática ou cursar com adenopatia cervical, e o parasita permanece latente em cistos teciduais por toda a vida. Quando ocorre imunossupressão grave — como na AIDS avançada, com CD4 abaixo de 100 células/mm³ —, há reativação da infecção latente no cérebro, formando abscessos e encefalite. O quadro clínico típico inclui cefaleia, febre, déficits neurológicos focais, alteração do nível de consciência e crises convulsivas, com instalação subaguda ao longo de dias a semanas.
O padrão de imagem é o grande aliado do diagnóstico. Na tomografia de crânio com contraste, a neurotoxoplasmose classicamente se apresenta como múltiplas lesões hipodensas, com realce anelar (em "anel") e edema vasogênico perilesional, com predileção pelos núcleos da base, tálamo e junção corticomedular. Esse padrão é tão característico que, em paciente com AIDS e CD4 < 100 células/mm³, a conduta recomendada é iniciar tratamento empírico para toxoplasmose e reavaliar a resposta clínico-radiológica em 10 a 14 dias — a melhora confirma o diagnóstico. A ressonância magnética é mais sensível que a tomografia e pode mostrar lesões múltiplas com realce anelar ou nodular.
O principal diagnóstico diferencial é o linfoma primário do SNC, que também ocorre em pacientes com AIDS avançada e pode apresentar realce em anel. No entanto, o linfoma costuma ser menos multifocal, tem predileção pela substância branca periventricular e pelo corpo caloso, e o realce tende a ser mais homogêneo. Outros diferenciais incluem tuberculoma, abscesso cerebral bacteriano e criptococoma, mas todos são menos comuns que a toxoplasmose nesse cenário. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), por sua vez, é uma doença desmielinizante causada pelo vírus JC, que se manifesta com lesões da substância branca sem realce e sem edema — um padrão completamente diferente do descrito no enunciado.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o realce em "anel" com múltiplas lesões nos núcleos da base é a assinatura radiológica da toxoplasmose, e não do linfoma. O candidato que decora apenas "lesão com realce em anel = linfoma" erra a questão. A chave é a combinação: CD4 muito baixo + múltiplas lesões nos núcleos da base + realce anelar + edema vasogênico aponta fortemente para neurotoxoplasmose. O linfoma primário do SNC é o principal diferencial, mas a apresentação multifocal com predileção pelos núcleos da base favorece a toxoplasmose.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O linfoma primário do SNC é o principal diagnóstico diferencial da neurotoxoplasmose, mas apresenta características que o distinguem: costuma ser menos multifocal, tem predileção pela substância branca periventricular e pelo corpo caloso, e o realce tende a ser mais homogêneo. Embora possa ocorrer em pacientes com CD4 < 100 células/mm³, a apresentação com múltiplas lesões nos núcleos da base com realce em anel é muito mais típica da toxoplasmose. Além disso, o linfoma costuma ter resposta diferente ao tratamento empírico — enquanto a toxoplasmose melhora com a terapia antitoxoplasma, o linfoma não responde.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é causada pelo vírus JC e provoca desmielinização focal. Na ressonância magnética, as lesões são na substância branca, sem realce pelo contraste e sem edema vasogênico — um padrão completamente diferente do descrito no enunciado. Além disso, a LEMP cursa com déficits neurológicos focais progressivos, mas tipicamente sem febre e sem cefaleia, que estão presentes no caso. O realce em "anel" é o achado que exclui a LEMP.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A criptococose cerebral (neurocriptococose) é uma causa comum de meningite crônica em pacientes com AIDS, mas sua apresentação é predominantemente meníngea, com cefaleia insidiosa, febre e rebaixamento do nível de consciência por hipertensão intracraniana. Na tomografia, os achados típicos são hidrocefalia, apagamento de sulcos e ventrículos reduzidos, e não lesões múltiplas com realce em anel. Embora possam existir criptococomas (lesões focais), eles são menos comuns e não têm a predileção pelos núcleos da base com edema vasogênico descrita no caso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A neurotoxoplasmose é a principal causa de lesão expansiva do SNC em pacientes com AIDS, especialmente com CD4 < 100 células/mm³. O quadro clínico de cefaleia progressiva, febre, confusão mental e crises convulsivas, associado ao achado tomográfico de múltiplas lesões nos núcleos da base com realce em "anel" e edema vasogênico, é a apresentação clássica da doença. O tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico é a conduta recomendada, com reavaliação clínico-radiológica em 10 a 14 dias.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite viral (meningite asséptica) pode ocorrer em pacientes com HIV, inclusive como manifestação da síndrome retroviral aguda, mas o quadro é diferente: cursa com cefaleia, febre e rigidez de nuca, sem déficits focais e sem crises convulsivas. Na tomografia, não há lesões expansivas com realce em anel — o exame costuma ser normal ou mostrar apenas sinais inespecíficos. A presença de lesões múltiplas com efeito de massa e edema vasogênico afasta o diagnóstico de meningite viral.
Gabarito: letra D — neurotoxoplasmose, a principal causa de lesão expansiva do SNC em pacientes com AIDS e CD4 < 100 células/mm³.