Homem de 67 anos, com história de hipertensão e diabetes, apresenta hemiparesia direita súbita e afasia (NIHSS: 12) com início dos sintomas há 1 hora. Realizou uma TC de crânio sem sangramento. Qual é a melhor conduta inicial?
ATrombolisar com alteplase.
BAAS imediato.
CHeparina IV.
DAnticoagulação.
ERepetir TC em 6 h.
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GabaritoA — Trombolisar com alteplase.
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Gabarito: letra A. O paciente apresenta AVC isquêmico agudo com início dos sintomas há 1 hora (dentro da janela de 4,5 horas), NIHSS 12 (déficit moderado a grave, incapacitante) e TC de crânio sem hemorragia — preenche os critérios de indicação para trombólise endovenosa com alteplase (rt-PA). A conduta inicial correta é trombolisar imediatamente, conforme as diretrizes de AVC agudo.
O AVC isquêmico é a obstrução do fluxo sanguíneo cerebral por trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento agudo visa recanalizar o vaso ocluído o mais rápido possível para salvar a penumbra isquêmica (tecido hipoperfundido, mas ainda viável). A trombólise endovenosa com alteplase é a terapia de primeira linha para pacientes elegíveis dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas.
Os critérios de elegibilidade para trombólise incluem: diagnóstico de AVC isquêmico, início dos sintomas há menos de 4,5 horas, TC de crânio sem hemorragia e idade superior a 18 anos. As contraindicações absolutas incluem: hemorragia intracraniana na TC, NIHSS ≤ 5 com déficit não incapacitante, áreas extensas de hipoatenuação no parênquima encefálico, trauma cranioencefálico grave nos últimos 3 meses, cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses, suspeita de hemorragia subaracnóidea, plaquetas < 100.000/mm³, INR > 1,7, TTPa > 40s, uso de anticoagulantes orais diretos nas últimas 48h, endocardite infecciosa, dissecção de aorta, entre outros.
No caso apresentado, o paciente tem 67 anos, hipertensão e diabetes, mas nenhuma contraindicação é mencionada. O NIHSS de 12 indica déficit moderado a grave, que é incapacitante e, portanto, indicação de trombólise. A TC sem sangramento confirma a ausência de hemorragia. A janela de 1 hora está bem dentro do limite de 4,5 horas. Portanto, a alteplase é a conduta correta.
A alternativa B (AAS imediato) é incorreta porque o AAS é indicado nas primeiras 24-48 horas após o AVC isquêmico, mas não substitui a trombólise na janela aguda. A alternativa C (Heparina IV) é incorreta porque a anticoagulação plena não é indicada no AVC isquêmico agudo, exceto em situações específicas como trombose venosa cerebral. A alternativa D (Anticoagulação) é incorreta pela mesma razão. A alternativa E (Repetir TC em 6h) é incorreta porque atrasaria o tratamento sem benefício, já que a TC inicial já excluiu hemorragia.
A pegadinha desta questão é que o candidato pode confundir a conduta inicial com medidas secundárias (AAS) ou com tratamentos de outras condições (anticoagulação). O ponto-chave é reconhecer que, dentro da janela de 4,5 horas, com TC sem sangramento e sem contraindicações, a trombólise é a prioridade absoluta.
1Início < 4,5h
2TC sem hemorragia
3NIHSS ≥ 5 incapacitante
4Sem contraindicações
5[+] Alteplase 0,9 mg/kg
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alteplase (rt-PA) é o tratamento de escolha para AVC isquêmico agudo dentro da janela de 4,5 horas, desde que a TC exclua hemorragia e não haja contraindicações. O paciente preenche todos os critérios: início há 1 hora, NIHSS 12 (déficit incapacitante), TC sem sangramento. A dose é 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e o restante em infusão de 1 hora.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O AAS é indicado nas primeiras 24-48 horas após o AVC isquêmico para prevenção secundária, mas não é a conduta inicial na janela aguda de trombólise. Administrar AAS antes da trombólise pode aumentar o risco de hemorragia e não oferece benefício na recanalização aguda.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A heparina IV não é indicada no AVC isquêmico agudo, exceto em casos específicos como trombose venosa cerebral ou dissecção arterial. A anticoagulação plena aumenta o risco de transformação hemorrágica sem benefício comprovado na recanalização aguda.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A anticoagulação (como varfarina ou DOACs) é usada para prevenção secundária em casos de fibrilação atrial, mas não é indicada na fase aguda do AVC isquêmico. O risco de hemorragia supera o benefício na janela aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Repetir a TC em 6 horas atrasaria o tratamento sem benefício. A TC inicial já excluiu hemorragia, e o paciente está dentro da janela de trombólise. A repetição da TC é indicada apenas se houver suspeita de complicação ou se o paciente piorar.