Paciente de 58 anos, com cirrose hepática avançada por hepatite C, é admitido na emergência devido a confusão mental progressiva, sonolência e inversão do ciclo sono-vigília. O exame neurológico revela lentificação global, sem sinais de focalidade. Suspeitando-se de encefalopatia metabólica, especialmente encefalopatia hepática, é solicitado um EEG para avaliar o grau de disfunção cortical difusa. Qual é o principal achado no EEG da encefalopatia hepática?
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Gabarito: letra D. O principal achado no EEG da encefalopatia hepática é o ritmo trifásico, um padrão característico de disfunção cortical difusa associado a encefalopatias metabólicas, especialmente a hepática. Embora não seja patognomônico, sua presença em paciente cirrótico com rebaixamento do nível de consciência é altamente sugestiva do diagnóstico.
A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica decorrente de insuficiência hepática, com espectro que vai desde alterações cognitivas sutis até coma. A fisiopatologia envolve acúmulo de amônia e outras toxinas que atravessam a barreira hematoencefálica, causando disfunção astroglial e alteração da neurotransmissão. Clinicamente, manifesta-se com inversão do ciclo sono-vigília, confusão mental, asterixe (flapping) e, nos estágios avançados, coma. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas o EEG pode auxiliar na avaliação da gravidade e no diagnóstico diferencial.
O EEG na EH mostra, inicialmente, lentificação difusa do ritmo de fundo, com predomínio de ondas teta e delta. Conforme a encefalopatia progride, surgem os complexos trifásicos: ondas de morfologia característica, com três fases (positiva, negativa, positiva), de alta amplitude (100-300 µV), com frequência de 1,5 a 2,5 Hz, geralmente mais proeminentes nas regiões frontais, com predomínio anterior e sincronia bilateral. Esses complexos são típicos, mas não exclusivos, da EH — podem aparecer em outras encefalopatias metabólicas (uremia, hiponatremia) e em doenças neurodegenerativas.
É importante distinguir o ritmo trifásico de outros padrões epileptiformes. Enquanto o ritmo trifásico é um padrão não epileptiforme, associado a disfunção metabólica difusa, as pontas-ondas generalizadas e os padrões hipersincrônicos epileptiformes indicam atividade epileptogênica, como nas epilepsias generalizadas. Descargas periódicas laterais (PLEDs) sugerem lesão estrutural aguda, como encefalite herpética ou infarto. Espículas temporais são típicas de epilepsia do lobo temporal. A distinção é crucial, pois o tratamento difere: na EH, o manejo é direcionado à correção do fator precipitante e redução da amônia; nas crises epilépticas, ao uso de anticonvulsivantes.
Na prática, o EEG é útil para confirmar a disfunção cortical difusa e monitorar a resposta ao tratamento, mas não substitui a avaliação clínica. A presença de ritmo trifásico em paciente cirrótico com rebaixamento do nível de consciência reforça o diagnóstico de EH, mas outros exames (amônia, função hepática, eletrólitos, TC de crânio) são necessários para excluir causas alternativas.
Ponta-onda generalizada é o padrão típico de crises de ausência (epilepsia generalizada), com complexos espícula-onda a 3 Hz. Na EH, o EEG mostra lentificação e ritmo trifásico, não atividade epileptiforme generalizada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Padrão hipersincrônico epileptiforme generalizado refere-se a descargas rítmicas generalizadas, como nas crises tônico-clônicas generalizadas. Na EH, o padrão é de lentificação difusa com complexos trifásicos, sem atividade epileptiforme.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Descargas periódicas laterais (PLEDs) são complexos periódicos lateralizados, associados a lesões estruturais agudas (encefalite herpética, infarto, tumor). Na EH, a disfunção é difusa e simétrica, sem lateralização.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ritmo trifásico é o achado clássico do EEG na encefalopatia hepática. São ondas trifásicas de alta amplitude, com frequência de 1,5-2,5 Hz, predominantes nas regiões frontais, refletindo disfunção cortical difusa de causa metabólica. Embora não seja patognomônico, sua presença em paciente cirrótico com rebaixamento do nível de consciência é altamente sugestiva de EH.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Espículas temporais são descargas epileptiformes focais, típicas de epilepsia do lobo temporal. Na EH, o EEG não mostra atividade epileptiforme focal, mas sim lentificação difusa e ritmo trifásico.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre padrões epileptiformes e o ritmo trifásico. O aluno pode associar "encefalopatia" a "convulsão" e marcar ponta-onda ou padrão hipersincrônico. Lembre-se: na EH, o EEG mostra lentificação difusa + ritmo trifásico, não atividade epileptiforme. O ritmo trifásico é um padrão não epileptiforme.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar os padrões, foque na morfologia e na distribuição: ritmo trifásico é difuso, com predomínio frontal, e não tem relação com crises; ponta-onda é generalizada e rítmica (3 Hz); PLEDs são lateralizados; espículas temporais são focais. Na prova, se o paciente tem cirrose e rebaixamento do nível de consciência, o EEG com ritmo trifásico fecha o diagnóstico de EH.