Demências neurodegenerativas: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra B. O quadro descrito — piora progressiva da memória recente ao longo de 2 anos, com impacto funcional (perda da capacidade de gerenciar finanças e usar novas tecnologias), desorientação temporal, dificuldade de evocação após 5 minutos e atrofia hipocampal bilateral na ressonância magnética — é o padrão clássico da doença de Alzheimer (DA), a demência neurodegenerativa mais comum. A atrofia do hipocampo é o biomarcador estrutural de imagem que mais fortemente sustenta o diagnóstico de DA, pois essa região é o epicentro da memória episódica, exatamente o domínio mais comprometido no caso.
A demência é uma síndrome caracterizada por declínio cognitivo adquirido, progressivo e com impacto nas atividades de vida diária (AVD). O diagnóstico etiológico, por sua vez, depende do padrão de comprometimento cognitivo, da evolução temporal e dos achados de neuroimagem. Na doença de Alzheimer, o sintoma inaugural e mais proeminente é o prejuízo da memória episódica — a capacidade de aprender e evocar informações recentes —, que se manifesta por esquecimento de compromissos, repetição de perguntas e dificuldade em recordar palavras após alguns minutos. Esse déficit decorre da degeneração inicial das estruturas do lobo temporal medial, sobretudo o hipocampo e o córtex entorrinal, que são justamente as áreas responsáveis pela consolidação de novas memórias. Por isso, a atrofia hipocampal bilateral vista na ressonância magnética é um achado tão característico e decisivo: ela reflete a perda neuronal na região que sustenta a memória episódica.
O diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do National Institute on Aging and Alzheimer's Association (NIA-AA), endossados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN), exige: (1) demência diagnosticada por sintomas cognitivos que interferem nas atividades usuais, representam declínio em relação ao nível prévio e não são explicados por delirium ou doença psiquiátrica maior; (2) início insidioso (meses a anos); (3) clara história de perda cognitiva referida por informante; (4) déficit cognitivo mais proeminente na apresentação amnésica, com prejuízo no aprendizado e na evocação de informações recentemente aprendidas; e (5) neuroimagem (TC ou, preferencialmente, RM) para excluir outras causas, como doença cerebrovascular importante. Todos esses critérios são preenchidos pela paciente do caso: início insidioso de 2 anos, declínio funcional (finanças e tecnologias), déficit amnéstico predominante (recordar 3 palavras após 5 minutos) e RM mostrando atrofia hipocampal bilateral, sem evidência de infartos ou lesões vasculares extensas.
O diagnóstico diferencial das demências é amplo, e a banca explora justamente as principais causas concorrentes. A demência frontotemporal variante comportamental (DFTvc) cursa com alterações precoces e marcantes de personalidade e comportamento — desinibição, apatia, hiperoralidade, comportamentos socialmente inapropriados —, com memória relativamente preservada nas fases iniciais e atrofia frontal/temporal anterior, não hipocampal. A demência vascular multi-infarto se manifesta por declínio cognitivo em degraus, associado a fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes) e a múltiplos infartos na neuroimagem, com frequente acometimento de funções executivas e lentificação psicomotora. A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é caracterizada pela tríade de Hakim-Adams: apraxia de marcha, incontinência urinária e demência, com predomínio da alteração de marcha sobre o déficit cognitivo. A depressão maior pode cursar com pseudodemência, mas se distingue por início mais recente (semanas), queixas subjetivas de memória desproporcionais ao déficit objetivo, sintomas vegetativos (alterações de apetite, sono, peso) e ausência de atrofia hipocampal significativa.
A pegadinha central desta questão é a associação entre o padrão clínico (amnésia progressiva com impacto funcional) e o achado de imagem (atrofia hipocampal bilateral). O candidato que memoriza apenas os sintomas pode hesitar entre DA e DFTvc, mas a ausência de alterações comportamentais marcantes e a presença da atrofia hipocampal afastam a variante frontotemporal. Da mesma forma, a ausência de marcha anormal e incontinência afasta a HPN, e a ausência de sintomas depressivos e o início insidioso de 2 anos afastam a depressão maior. O critério decisivo é a combinação do perfil amnéstico com a neuroimagem típica: é exatamente essa correlação que separa a doença de Alzheimer das demais alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A demência frontotemporal variante comportamental (DFTvc) é caracterizada por alterações precoces e proeminentes de personalidade e comportamento social — desinibição, apatia, perda de empatia, hiperoralidade, comportamentos obsessivos ou socialmente inapropriados —, com relativa preservação da memória episódica nas fases iniciais. A paciente do caso não apresenta alterações comportamentais marcantes, e o déficit predominante é de memória recente, o que aponta para comprometimento hipocampal, não frontal. Além disso, a neuroimagem da DFTvc mostra atrofia dos lobos frontal e/ou temporal anterior, e não atrofia hipocampal bilateral isolada. A banca troca o padrão de comprometimento: na DFTvc, o comportamento é o domínio mais afetado; na DA, é a memória episódica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência neurodegenerativa e se apresenta tipicamente com início insidioso e progressivo de prejuízo da memória episódica, com impacto funcional nas atividades de vida diária. A paciente preenche os critérios clínicos: piora progressiva da memória recente há 2 anos, esquecimento de compromissos, repetição de perguntas, perda da capacidade de gerenciar finanças e usar novas tecnologias, desorientação temporal e dificuldade de evocação após 5 minutos. O achado de atrofia hipocampal bilateral na ressonância magnética é o biomarcador estrutural mais característico da DA, pois o hipocampo é a sede da memória episódica, exatamente o domínio mais comprometido. A ausência de alterações comportamentais marcantes, sintomas motores, marcha anormal ou infartos vasculares reforça o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A demência vascular multi-infarto é causada por doença cerebrovascular isquêmica e se manifesta por declínio cognitivo frequentemente em degraus (piora súbita seguida de platô), associado a fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia) e a sinais neurológicos focais. A neuroimagem mostra múltiplos infartos ou lesões extensas da substância branca, e não atrofia hipocampal bilateral isolada. A paciente não tem história de AVC, não apresenta déficits focais e a RM não evidencia doença vascular importante, o que afasta essa hipótese. A banca explora a confusão entre demência vascular e DA, mas o padrão de progressão insidiosa e a neuroimagem típica de atrofia hipocampal apontam claramente para a DA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é caracterizada pela tríade clássica de Hakim-Adams: apraxia de marcha (dificuldade de iniciar a marcha, passos curtos, base alargada), incontinência urinária e demência, com predomínio da alteração de marcha sobre o déficit cognitivo. A neuroimagem típica mostra dilatação ventricular desproporcional à atrofia cortical, e não atrofia hipocampal bilateral. A paciente não apresenta alterações de marcha nem incontinência urinária, e a RM mostra atrofia hipocampal, não ventriculomegalia. A banca troca o padrão clínico: na HPN, a marcha é o sintoma mais precoce e proeminente; na DA, é a memória.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A depressão maior pode cursar com pseudodemência, um quadro de comprometimento cognitivo secundário ao transtorno do humor, que melhora com o tratamento antidepressivo. No entanto, a pseudodemência depressiva se distingue por início mais recente (semanas a poucos meses), queixas subjetivas de memória desproporcionais ao déficit objetivo, sintomas vegetativos (alterações de apetite, peso, sono), resposta "não sei" frequente e ausência de atrofia hipocampal significativa na neuroimagem. A paciente tem início insidioso de 2 anos, déficit objetivo de memória (dificuldade de recordar 3 palavras após 5 minutos), impacto funcional claro e atrofia hipocampal bilateral, o que afasta a hipótese de depressão como causa primária do quadro. A banca explora a confusão entre pseudodemência depressiva e demência neurodegenerativa, mas o padrão clínico e a neuroimagem são decisivos para a DA.
Gabarito: letra B — a doença de Alzheimer é o diagnóstico mais provável, sustentado pelo perfil amnéstico progressivo com impacto funcional e pela atrofia hipocampal bilateral na ressonância magnética.