Mulher de 27 anos procura atendimento após apresentar episódio súbito de alteração visual seguido de cefaleia. Refere que, cerca de 20 minutos antes de a dor iniciar, percebeu pontos brilhantes no campo visual direito, que progressivamente se transformaram em um escotoma cintilante que se expandiu em forma de arco. O fenômeno visual durou aproximadamente 25 minutos e foi seguido de cefaleia hemicraniana esquerda, pulsátil, acompanhada de náuseas e fotofobia. A dor durou cerca de 6 horas, com melhora parcial após uso de analgésico comum. Nega fraqueza, dificuldade de fala, febre ou trauma recente. Em sua avaliação, apresenta sinais vitais estáveis e o exame neurológico foi normal após a resolução do episódio. Qual é o diagnóstico mais provável?
AEnxaqueca com aura.
BAcidente isquêmico transitório da circulação posterior.
CNeuralgia do trigêmeo.
DCrise epiléptica occipital.
ERetinopatia hipertensiva transitória.
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GabaritoA — Enxaqueca com aura.
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Enxaqueca com aura: diagnóstico clínico
Gabarito: letra A. O quadro descrito — aura visual típica (escotoma cintilante em arco, evoluindo gradualmente) seguida de cefaleia hemicraniana pulsátil com náuseas e fotofobia, em paciente jovem com exame neurológico normal — é o protótipo da enxaqueca com aura, conforme os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). A sequência temporal e as características da dor são o ponto-chave que afasta as demais hipóteses.
A enxaqueca (ou migrânea) é uma cefaleia primária, ou seja, a própria doença, e não sintoma de outra condição. Ela se divide em dois grandes grupos: com aura e sem aura. A aura é um fenômeno neurológico focal, totalmente reversível, que precede ou acompanha a dor — mais comumente visual, mas também pode ser sensitiva ou de linguagem. No caso descrito, a paciente apresenta a aura visual clássica: pontos brilhantes que evoluem para um escotoma cintilante em forma de arco, durando cerca de 25 minutos, seguido de cefaleia hemicraniana esquerda, pulsátil, com náuseas e fotofobia, com duração de 6 horas. Essa é a apresentação típica, e o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história.
A fisiopatologia da enxaqueca envolve uma disfunção da modulação sensitiva, com papel do córtex occipital (origem da aura visual), do tronco cerebral e do sistema trigêmino-vascular. A chamada "depressão alastrante de Leão" é o fenômeno eletrofisiológico que explica a aura: uma onda de despolarização neuronal que se propaga lentamente pelo córtex, causando os sintomas visuais progressivos e depois a ativação do sistema trigeminal, gerando a dor. Isso explica por que a aura precede a cefaleia e por que os sintomas visuais se expandem gradualmente, como no caso.
Os critérios diagnósticos da enxaqueca com aura, segundo a ICHD-3, exigem: pelo menos dois episódios de aura com sintomas visuais, sensitivos ou de fala, totalmente reversíveis, com desenvolvimento gradual (ao longo de 5 a 20 minutos), duração de 5 a 60 minutos, e seguidos de cefaleia que preenche critérios de enxaqueca (unilateral, pulsátil, moderada a forte, piora com atividade física, associada a náusea/vômito e/ou fotofobia/fonofobia). O caso preenche todos esses critérios: aura visual de 25 minutos, cefaleia hemicraniana pulsátil de 6 horas, com náuseas e fotofobia, em paciente jovem com exame neurológico normal.
O diagnóstico diferencial é o ponto central da questão. O principal desafio é distinguir a enxaqueca com aura de um acidente isquêmico transitório (AIT) da circulação posterior, que também pode causar sintomas visuais e cefaleia. No entanto, a evolução gradual da aura (20 minutos), sua duração (25 minutos) e a sequência típica (aura → cefaleia) são características de enxaqueca, enquanto o AIT tem início súbito e déficits que tipicamente duram menos de 1 hora, sem a progressão característica da aura. Além disso, a paciente é jovem, sem fatores de risco vascular, e o exame neurológico é normal. Outros diagnósticos como neuralgia do trigêmeo (dor facial paroxística, sem aura), crise epiléptica occipital (sintomas visuais ictais, mas com alteração de consciência ou movimentos anormais) e retinopatia hipertensiva (alterações fundoscópicas, sem cefaleia típica) são facilmente afastados pela história.
A pegadinha da banca está em explorar a semelhança entre a aura visual e os sintomas de um AIT de circulação posterior. O candidato que não domina a cronologia da aura (desenvolvimento gradual, duração de 5 a 60 minutos, seguida de cefaleia) pode ser levado a escolher a alternativa B. No entanto, a evolução gradual e a sequência típica são o critério decisivo. Guarde a fronteira entre enxaqueca com aura e AIT: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
1Aura visual (escotoma cintilante)
2Desenvolvimento gradual (5-20 min)
3Duração da aura (5-60 min)
4Cefaleia hemicraniana pulsátil
5Náuseas, fotofobia e fonofobia
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente apresenta todos os elementos da enxaqueca com aura: aura visual típica (escotoma cintilante em arco, evoluindo gradualmente em 20 minutos, durando 25 minutos), seguida de cefaleia hemicraniana esquerda, pulsátil, com náuseas e fotofobia, durando 6 horas. O exame neurológico normal após o episódio e a ausência de sinais de alarme reforçam o diagnóstico de cefaleia primária. A sequência temporal (aura → cefaleia) e as características da dor preenchem os critérios da ICHD-3.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O acidente isquêmico transitório (AIT) da circulação posterior causa sintomas de início súbito, como vertigem, diplopia, disartria e déficits visuais, mas não apresenta a progressão gradual e a sequência típica da aura enxaquecosa. A aura da enxaqueca se desenvolve ao longo de 5 a 20 minutos e dura de 5 a 60 minutos, seguida de cefaleia — um padrão que não é característico de AIT. Além disso, a paciente é jovem, sem fatores de risco vascular, e o exame neurológico é normal, o que torna o AIT improvável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A neuralgia do trigêmeo é caracterizada por dor facial paroxística, em choque ou facada, desencadeada por estímulos táteis (como tocar o rosto, mastigar ou falar), com duração de segundos a poucos minutos. Não há aura visual, nem cefaleia hemicraniana pulsátil com náuseas e fotofobia. O quadro descrito é de uma cefaleia, não de dor facial paroxística, o que afasta completamente essa hipótese.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A crise epiléptica occipital pode causar sintomas visuais (como flashes ou escotomas), mas geralmente é acompanhada de alteração de consciência, movimentos oculares anormais ou generalização para crise tônico-clônica. A duração é de segundos a poucos minutos, e não há a sequência típica de aura seguida de cefaleia. O exame neurológico normal e a ausência de sintomas ictais típicos afastam o diagnóstico de epilepsia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A retinopatia hipertensiva transitória é uma condição associada a picos hipertensivos, causando alterações visuais (como borramento ou escotomas) e, eventualmente, cefaleia. No entanto, a paciente tem sinais vitais estáveis, não há relato de hipertensão, e o quadro é de aura visual típica seguida de cefaleia hemicraniana pulsátil com náuseas e fotofobia — características de enxaqueca, não de retinopatia. Além disso, a retinopatia hipertensiva é um diagnóstico oftalmológico, com alterações fundoscópicas, que não estão descritas.
Gabarito: letra A — enxaqueca com aura, pelo quadro clínico clássico de aura visual seguida de cefaleia hemicraniana pulsátil com sintomas autonômicos.