Estadiamento do Linfoma de Hodgkin: sistema Ann Arbor
Gabarito: letra C (III A). O paciente apresenta linfonodos comprometidos em regiões acima e abaixo do diafragma (cervical, supraclavicular, mediastinal, para-aórtico e inguinal bilateral), o que caracteriza estádio III; a ausência de sintomas B (febre > 38°C, sudorese noturna e perda de peso > 10% em 6 meses) define o subgrupo A. O prurido, embora importante, não é um sintoma B, e o SUV elevado ou o tamanho dos linfonodos não alteram o estadiamento.
O estadiamento do linfoma de Hodgkin clássico segue o sistema Ann Arbor, modificado por Cotswolds. Esse sistema classifica a doença em estádios I a IV, com base na extensão anatômica do comprometimento, e adiciona os subgrupos A ou B conforme a presença de sintomas sistêmicos. É fundamental compreender que o estadiamento é anatômico e clínico, não sendo influenciado por características metabólicas (como o SUV do PET/CT) ou pelo tamanho dos linfonodos, exceto em situações específicas que definem o subestágio "X" (doença bulky).
Os estádios são definidos da seguinte forma: Estádio I — comprometimento de uma única região linfonodal ou de um único órgão extralinfático (IE); Estádio II — comprometimento de duas ou mais regiões linfonodais do mesmo lado do diafragma, ou comprometimento localizado de um órgão extralinfático e uma ou mais regiões linfonodais do mesmo lado do diafragma (IIE); Estádio III — comprometimento de regiões linfonodais em ambos os lados do diafragma, podendo ser acompanhado de comprometimento localizado de um órgão extralinfático (IIIE) ou do baço (IIIS); Estádio IV — comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos extralinfáticos, com ou sem comprometimento linfonodal associado.
No caso apresentado, o PET/CT revela linfonodos comprometidos em regiões cervical, supraclavicular, mediastinal, para-aórtica e inguinal bilateral. As regiões cervical, supraclavicular e mediastinal estão acima do diafragma, enquanto as regiões para-aórtica e inguinal estão abaixo do diafragma. Portanto, há comprometimento de linfonodos em ambos os lados do diafragma, o que caracteriza o estádio III. A ausência de sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso) define o subgrupo A. O prurido, apesar de ser um sintoma associado ao linfoma de Hodgkin, não faz parte dos critérios de sintomas B.
A distinção entre os subgrupos A e B é crucial para o prognóstico e a escolha terapêutica. Os sintomas B são definidos como: febre inexplicada > 38°C, sudorese noturna intensa (que molha a roupa de cama) e perda de peso inexplicada > 10% do peso corporal nos últimos 6 meses. A presença de qualquer um desses sintomas classifica o paciente como B. O prurido, a fadiga, a anemia e a elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) são sintomas associados, mas não são considerados sintomas B.
A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a tentação de classificar o prurido como sintoma B, o que levaria à alternativa III B; segundo, a confusão entre o estádio III e o estádio II, caso o candidato não considere que as regiões para-aórtica e inguinal estão abaixo do diafragma. Além disso, o SUV elevado (> 10) e o tamanho dos linfonodos (até 7 cm) são distratores, pois não alteram o estadiamento, exceto quando há doença bulky (massa mediastinal > 1/3 do diâmetro torácico ou linfonodo > 10 cm), que é indicada pelo subestágio "X".
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa III B está incorreta porque classifica o paciente como tendo sintomas B. O prurido, embora seja um sintoma importante e associado ao linfoma de Hodgkin, não é um dos sintomas B definidos pelo sistema Ann Arbor. Os sintomas B são febre > 38°C, sudorese noturna e perda de peso > 10% em 6 meses. Como o paciente não apresenta nenhum desses sintomas, o subgrupo correto é A, não B.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa III X está incorreta porque o subestágio "X" é utilizado para indicar doença bulky, definida como massa mediastinal > 1/3 do diâmetro torácico ou linfonodo > 10 cm em seu maior diâmetro. No caso, nenhum linfonodo ou grupamento de linfonodos tem mais de 7 cm, e não há menção a massa mediastinal volumosa. Portanto, não há critérios para classificar o paciente como III X.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa III A está correta. O paciente apresenta comprometimento de linfonodos em ambos os lados do diafragma (cervical, supraclavicular e mediastinal acima; para-aórtico e inguinal abaixo), o que caracteriza o estádio III. A ausência de sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso) define o subgrupo A. O prurido, o SUV elevado e o tamanho dos linfonodos não alteram o estadiamento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa IV B está incorreta por dois motivos. Primeiro, o estádio IV é caracterizado por comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos extralinfáticos (como fígado, medula óssea, pulmão), com ou sem comprometimento linfonodal. No caso, o comprometimento é exclusivamente linfonodal, sem evidência de envolvimento extralinfático. Segundo, o subgrupo B é incorreto, pois o paciente não apresenta sintomas B.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa II A está incorreta porque o estádio II é definido pelo comprometimento de duas ou mais regiões linfonodais do mesmo lado do diafragma. No caso, o paciente apresenta comprometimento de linfonodos em ambos os lados do diafragma (acima: cervical, supraclavicular, mediastinal; abaixo: para-aórtico, inguinal), o que caracteriza o estádio III, não o II.
Gabarito: letra C