Transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas na LLA recidivada
Gabarito: letra D (corretos I, II e IV). O transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas (TCT alogênico) é recomendado como parte do tratamento curativo para pacientes com LLA que atingiram a segunda remissão após recidiva, sendo a única cura conhecida para a doença. A exceção é a recidiva isolada tardia em SNC (item III), que pode ser tratada com quimioterapia intratecal e radioterapia craniana, sem necessidade imediata de transplante. A recomendação baseia-se no risco de recidiva e na possibilidade de cura, conforme diretrizes de oncologia e hematologia.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia maligna das células precursoras linfoides, que pode ser de linhagem B ou T. Apesar dos avanços no tratamento, uma parcela significativa dos pacientes apresenta recidiva, que ocorre mais frequentemente nos primeiros 2 anos após o diagnóstico, mas pode surgir tardiamente. Quando a doença recidiva, a quimioterapia de resgate pode induzir uma segunda remissão, mas essa remissão é frequentemente de curta duração, e a cura só é possível com o transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas (TCT alogênico). O TCT autólogo não é rotineiramente recomendado nesse cenário.
A decisão de indicar o TCT alogênico na segunda remissão depende de vários fatores, incluindo o subtipo de LLA (B ou T), a presença de alterações citogenéticas de risco, o local da recidiva (medular, SNC, testicular ou combinada) e o tempo entre a primeira remissão e a recidiva. Em geral, a recidiva medular ou combinada (medular + SNC) confere pior prognóstico e maior risco de novas recidivas, sendo o transplante alogênico fortemente recomendado. A recidiva isolada em SNC, especialmente se tardia (após 18-24 meses), pode ser tratada com quimioterapia intratecal e radioterapia craniana, com possibilidade de cura sem transplante, embora o transplante possa ser considerado em casos selecionados.
A recidiva precoce (menos de 18-24 meses após o diagnóstico) e a recidiva medular ou combinada são indicações claras de TCT alogênico. A recidiva isolada em SNC tardia (após 24 meses) tem melhor prognóstico e pode ser tratada apenas com terapia local, sem transplante imediato. No entanto, a recidiva isolada em SNC precoce (menos de 18 meses) ou a recidiva combinada (medular + SNC) em qualquer momento são indicações de transplante.
A banca explora a distinção entre recidiva isolada em SNC tardia (que pode ser tratada sem transplante) e recidiva combinada ou precoce (que exige transplante). O item III apresenta uma recidiva isolada em SNC 28 meses após a remissão, o que é considerado tardio e de melhor prognóstico, não sendo o transplante a primeira escolha. Os demais itens (I, II e IV) apresentam situações em que o transplante é recomendado: recidiva isolada em SNC 36 meses após a remissão (tardia, mas com risco de recidiva sistêmica), recidiva combinada 24 meses após a remissão (precoce e combinada) e recidiva combinada 30 meses após a remissão (combinada, mesmo que tardia).
A pegadinha está em considerar que toda recidiva isolada em SNC é indicação de transplante, quando na verdade a recidiva isolada tardia pode ser tratada apenas com terapia local. O candidato deve avaliar o local da recidiva e o tempo desde a remissão para decidir.
Item I — ✅ Correto
A recidiva isolada em SNC 36 meses após a remissão é tardia, mas o risco de recidiva sistêmica subsequente é alto, e o transplante alogênico é recomendado como parte do tratamento curativo. A recidiva em SNC, mesmo isolada, indica doença residual sistêmica, e o transplante é indicado para prevenir novas recidivas.
Item II — ✅ Correto
A recidiva combinada (medular + SNC) 24 meses após a remissão é uma situação de alto risco, com envolvimento medular e SNC, e o transplante alogênico é fortemente recomendado. A recidiva medular confere pior prognóstico e maior risco de novas recidivas, e o transplante é a única chance de cura.
Item III — ❌ Incorreto
A recidiva isolada em SNC 28 meses após a remissão é tardia e pode ser tratada com quimioterapia intratecal e radioterapia craniana, sem necessidade imediata de transplante. O transplante pode ser considerado em casos selecionados, mas não é a recomendação geral para essa situação.
Item IV — ✅ Correto
A recidiva combinada (medular + SNC) 30 meses após a remissão, mesmo sendo tardia, envolve a medula óssea, o que confere alto risco de novas recidivas. O transplante alogênico é recomendado como parte do tratamento curativo.
Conclusão: Corretos: I, II e IV → portanto a alternativa é a letra D.
Gabarito: letra D