Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Constipação intestinal funcional na infância

Gabarito: letra E. O quadro descrito — evacuações infrequentes com fezes volumosas que entopem o vaso, perda involuntária de fezes amolecidas (encoprese), dor abdominal recorrente, história de evacuações dolorosas desde os 3 anos e fecaloma palpável ao exame físico — é a apresentação clássica da constipação intestinal funcional com incontinência fecal por retenção (também chamada de encoprese retentiva). A incontinência aqui é consequência do acúmulo de fezes no reto, que distende a ampola e provoca o escape de fezes líquidas ao redor do fecaloma. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos critérios de Roma IV para distúrbios funcionais gastrointestinais.

A constipação funcional é o distúrbio gastrointestinal mais comum na infância, responsável por cerca de 95% dos casos de constipação em crianças. A fisiopatologia central é a retenção voluntária das fezes: a criança, ao sentir dor ou desconforto ao evacuar (fissura anal, treinamento esfincteriano inadequado, mudanças na rotina), segura as fezes para evitar o desconforto. Com o tempo, o reto se distende, a sensibilidade retal diminui e o bolo fecal se torna cada vez maior e mais endurecido, formando o fecaloma. A incontinência fecal (encoprese) surge como um "transbordamento" (overflow): fezes líquidas ou pastosas escapam ao redor do fecaloma impactado, sem que a criança perceba ou consiga controlar. Isso explica por que a perda involuntária é de fezes amolecidas, e não endurecidas — um dado crucial para diferenciar da incontinência não retentiva.

O diagnóstico é clínico e segue os critérios de Roma IV, que exigem a presença de dois ou mais dos seguintes critérios por pelo menos um mês em crianças com idade de desenvolvimento de pelo menos 4 anos: (1) duas ou menos evacuações por semana no vaso sanitário; (2) pelo menos um episódio por semana de incontinência fecal após a aquisição do controle esfincteriano; (3) história de postura retentiva ou retenção fecal voluntária excessiva; (4) história de fezes volumosas que podem obstruir o vaso sanitário; (5) história de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso; (6) presença de fecaloma palpável ao exame abdominal ou retal. O caso apresentado preenche vários desses critérios: evacuação semanal, fezes volumosas que entopem o vaso, episódios semanais de incontinência, dor abdominal e fecaloma palpável. A história de evacuações dolorosas desde os 3 anos é o gatilho clássico da retenção voluntária.

O ponto-chave que fecha o diagnóstico é a resolução da dor abdominal após o tratamento da constipação. Isso confirma que a dor era consequência da distensão colônica e da impactação fecal, e não uma entidade independente. Na prática, o tratamento envolve três fases: (1) desimpactação (com polietilenoglicol ou enema); (2) manutenção com laxativos (PEG é o mais efetivo); e (3) reabilitação intestinal com treino esfincteriano e acompanhamento comportamental. A resposta ao tratamento é um critério diagnóstico importante, pois reforça a natureza funcional do quadro.

A grande pegadinha desta questão é a incontinência fecal. O candidato pode se confundir e pensar em "incontinência fecal não retentiva" (alternativa B), mas essa condição é caracterizada pela perda de fezes sem constipação, sem fecaloma e sem retenção — a criança evacua com frequência normal ou até aumentada, mas não consegue segurar as fezes. Aqui, a presença de fecaloma e a história de retenção desde os 3 anos apontam inequivocamente para a forma retentiva. A distinção entre as duas é essencial, pois o tratamento é completamente diferente: na retentiva, o foco é desimpactar e manter laxativos; na não retentiva, o foco é o treino esfincteriano e a terapia comportamental.

Guarde a fronteira entre retenção com transbordamento e incontinência sem retenção: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de fecaloma e de fezes volumosas que entopem o vaso é o critério decisivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O megacólon congênito (doença de Hirschsprung) é uma causa orgânica de constipação, caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos do cólon distal. O quadro típico começa desde o nascimento: ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas de vida, constipação de início precoce (antes de 1 mês), distensão abdominal e vômitos. Ao exame, o toque retal revela ampola retal vazia (sem fezes), pois o segmento aganglionar não permite a passagem do bolo fecal. No caso apresentado, a criança tem 7 anos, com início dos sintomas aos 3 anos (evacuações dolorosas), e há fecaloma palpável — o que praticamente exclui a doença de Hirschsprung, pois na doença congênita o reto está vazio. Além disso, a história de evacuações dolorosas desde os 3 anos sugere um gatilho adquirido (como fissura anal ou treinamento esfincteriano), não uma malformação congênita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A incontinência fecal não retentiva (encoprese não retentiva) é caracterizada pela perda involuntária de fezes sem constipação, sem fecaloma e sem retenção fecal. A criança evacua com frequência normal ou até aumentada, mas não consegue segurar as fezes, geralmente por imaturidade do controle esfincteriano ou por questões comportamentais. No caso apresentado, há fecaloma palpável, fezes volumosas que entopem o vaso e evacuações apenas uma vez por semana — todos sinais de retenção. A incontinência aqui é de transbordamento (overflow), não primária. A distinção é crucial porque o tratamento é oposto: na não retentiva, não se usam laxativos; na retentiva, a desimpactação é o primeiro passo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional caracterizado por dor abdominal recorrente associada a alterações do hábito intestinal (constipação, diarreia ou alternância), mas sem fecaloma e sem incontinência fecal por retenção. Na criança, a SII é diagnosticada quando a dor abdominal está associada à defecação ou a mudanças na frequência/forma das fezes. No caso apresentado, a dor abdominal desaparece após o tratamento da constipação, o que indica que a dor era consequência da impactação fecal, não um sintoma primário de SII. Além disso, a presença de fecaloma e a incontinência por transbordamento não fazem parte do quadro típico de SII.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O transtorno comportamental isolado não explica o quadro clínico completo. Embora fatores comportamentais (como a retenção voluntária durante o treinamento esfincteriano) possam contribuir para o desenvolvimento da constipação, o diagnóstico de constipação funcional é clínico e baseado em critérios objetivos (Roma IV). A presença de fecaloma palpável, fezes volumosas e incontinência por transbordamento são achados físicos e funcionais que caracterizam uma doença gastrointestinal, não um transtorno psiquiátrico primário. A dor abdominal que desaparece com o tratamento da constipação reforça a natureza orgânico-funcional do quadro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A constipação intestinal funcional com incontinência fecal por retenção é exatamente o que o caso descreve. Os critérios de Roma IV são preenchidos: evacuações infrequentes (1x/semana), fezes volumosas que entopem o vaso, episódios de incontinência fecal, dor abdominal recorrente e fecaloma palpável. A história de evacuações dolorosas desde os 3 anos é o gatilho clássico da retenção voluntária, que leva à impactação e ao transbordamento. A resolução da dor após o tratamento da constipação confirma o diagnóstico. O tratamento envolve desimpactação (PEG ou enema), manutenção com laxativos e reabilitação intestinal.

Gabarito: letra E