Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Hiperplasia Adrenal Congênita: fisiopatologia da deficiência de 21-hidroxilase

Gabarito: letra B. A forma mais comum de hiperplasia adrenal congênita (HAC) decorre da deficiência da enzima 21-hidroxilase, que reduz a síntese de cortisol e, por feedback negativo, leva à elevação secundária do ACTH; esses níveis elevados de ACTH aumentam a atividade esteroidogênica adrenocortical, tentando compensar a produção deficiente de cortisol. A alternativa B é a única que preenche corretamente as três lacunas.

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de distúrbios autossômicos recessivos da biossíntese de esteroides adrenais. O defeito enzimático mais frequente — responsável por cerca de 90-95% dos casos — é a deficiência da enzima 21-hidroxilase (CYP21A2). Essa enzima converte a 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol (precursor do cortisol) e a progesterona em 11-desoxicorticosterona (precursor da aldosterona). Quando há deficiência dessa enzima, a produção de cortisol e, em graus variáveis, de aldosterona fica comprometida.

A queda na produção de cortisol é percebida pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal como uma falha na "entrega" do hormônio final. Para compensar, o hipotálamo aumenta a secreção de CRH e a hipófise aumenta a secreção de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico). Esse ACTH elevado estimula cronicamente o córtex da adrenal, que se torna hiperplásico (daí o nome da doença) e passa a produzir em excesso os precursores que não dependem da 21-hidroxilase, especialmente a 17-hidroxiprogesterona e os androgênios (androstenediona e DHEA). É esse acúmulo de precursores androgênicos que causa a virilização observada nas formas clássicas.

Na prática clínica, o diagnóstico da forma clássica é feito pela dosagem de 17-hidroxiprogesterona plasmática, que se encontra marcadamente elevada (valores acima de 200 ng/dL são compatíveis com o diagnóstico). O tratamento visa repor glicocorticoides (hidrocortisona) e, quando necessário, mineralocorticoides (fludrocortisona), suprimindo a produção excessiva de ACTH e de androgênios.

A pegadinha central desta questão está na segunda lacuna: a redução do cortisol não causa "diminuição" do ACTH — causa exatamente o oposto, uma elevação compensatória. O aluno que não domina o mecanismo de feedback negativo do eixo HHA tende a marcar a alternativa A, que acerta a primeira lacuna (deficiência) mas erra a segunda (diminuição em vez de elevação).

Guarde a sequência fisiopatológica completa: deficiência de 21-hidroxilase → ↓ cortisol → ↑ ACTH (feedback) → hiperplasia adrenal e ↑ precursores androgênicos. É exatamente essa cadeia que as alternativas testam, lacuna por lacuna.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra na segunda lacuna: afirma que a redução do cortisol resulta em "diminuição" do ACTH. O correto é o oposto — a deficiência de cortisol eleva o ACTH por falta de feedback negativo sobre a hipófise. A primeira lacuna (deficiência) e a terceira (aumentam) estão corretas, mas a segunda invalida a alternativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Preenche corretamente as três lacunas: deficiência de 21-hidroxilase → redução do cortisol → elevação secundária do ACTH → níveis elevados de ACTH aumentam a atividade esteroidogênica adrenocortical, na tentativa de normalizar a produção de cortisol. É a descrição fiel da fisiopatologia da HAC por deficiência de 21-hidroxilase.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra na primeira lacuna ao afirmar "excesso" de 21-hidroxilase. A HAC é causada por deficiência enzimática, não por excesso. Além disso, erra também na segunda lacuna ("diminuição" em vez de "elevação" do ACTH). A terceira lacuna (diminuem) também está incorreta — o ACTH elevado aumenta a esteroidogênese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra na primeira lacuna: "excesso" de 21-hidroxilase. A doença decorre de deficiência da enzima. As lacunas seguintes (elevação e aumentam) estão corretas, mas a primeira invalida a alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra na primeira lacuna ("excesso" em vez de "deficiência") e na segunda lacuna ("diminuição" em vez de "elevação" do ACTH). Apenas a terceira lacuna (aumentam) está correta.

Gabarito: letra B