Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Infecção fúngica pulmonar invasiva em paciente neutropênico

Gabarito: letra B. Em paciente neutropênico febril com alta suspeita de micose pulmonar invasiva (nódulos com sinal do halo na TCAR), a conduta é iniciar imediatamente terapia antifúngica empírica de amplo espectro (voriconazol ou anfotericina B liposomal) e coletar biomarcadores séricos (galactomanana e beta-D-glucana), sem aguardar confirmação diagnóstica. Essa conduta segue as diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) para neutropenia febril e o manejo de aspergilose invasiva.

A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela ocorrência de febre (temperatura oral ≥ 38,3°C em uma única medida ou ≥ 38,0°C sustentada por pelo menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/µL ou com expectativa de queda abaixo desse valor nas próximas 48 horas. É uma condição de elevada morbimortalidade, especialmente em neoplasias hematológicas, como a LLA, em que a febre ocorre em mais de 80% dos ciclos de quimioterapia. A conduta inicial padrão é antibiótico de amplo espectro empírico (como piperacilina-tazobactam), pois cerca de 85-90% das infecções documentadas são bacterianas. Porém, quando a febre persiste por 4 a 7 dias apesar da antibioticoterapia, em paciente com neutropenia prolongada (> 7 dias), deve-se considerar fortemente a adição de antifúngico empírico, pois o risco de infecção fúngica invasiva (especialmente Aspergillus e Candida) aumenta significativamente após a primeira semana de neutropenia.

O caso descrito reúne todos os elementos para a suspeita de aspergilose pulmonar invasiva: neutropenia profunda e prolongada (> 7 dias), febre persistente não responsiva a antibióticos, sintomas respiratórios (tosse seca e dispneia) e TCAR com nódulos pulmonares e o característico "sinal do halo" (área de consolidação em vidro fosco circundando um nódulo, correspondendo a hemorragia e infarto tecidual ao redor do foco fúngico). Nesse cenário, a conduta é iniciar antifúngico de amplo espectro imediatamente, sem aguardar resultados de cultura ou biópsia, pois o atraso no tratamento está associado a pior prognóstico e maior mortalidade. Os biomarcadores séricos (galactomanana e beta-D-glucana) devem ser coletados para auxiliar no diagnóstico, mas não devem retardar o início da terapia. A galactomanana é um antígeno de parede celular de Aspergillus, com boa sensibilidade e especificidade em pacientes hematológicos; a beta-D-glucana é um biomarcador inespecífico de infecção fúngica (Candida, Aspergillus, Fusarium, entre outros).

A escolha do antifúngico: voriconazol é o tratamento de primeira linha para aspergilose invasiva; anfotericina B liposomal é alternativa em casos de intolerância, refratariedade ou suspeita de mucormicose (que também pode apresentar sinal do halo). A conduta de "coletar e aguardar" (alternativa A) é incorreta porque o atraso terapêutico piora o prognóstico. Suspender a quimioterapia (alternativa C) não é a conduta imediata para tratar a infecção, embora a recuperação medular seja importante; a prioridade é o antifúngico. Aumentar antibióticos e adicionar corticosteroide (alternativa D) é inadequado, pois corticosteroides podem piorar a imunossupressão e mascarar sinais de infecção. Coletar escarro e hemoculturas e reavaliar em 48-72h (alternativa E) também atrasa o tratamento, sendo inaceitável diante da alta suspeita.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "confirmar antes de tratar" (alternativa A) ou "reavaliar antes de tratar" (alternativa E). Em paciente neutropênico com alta suspeita de infecção fúngica invasiva, o princípio é tratar imediatamente e coletar exames em paralelo, nunca aguardar resultados para iniciar a terapia. O prognóstico depende diretamente da precocidade do tratamento antifúngico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar broncoscopia com BAL e aguardar resultados para iniciar antifúngico é conduta inadequada. Embora o BAL seja um método diagnóstico útil (cultura, pesquisa direta, galactomanana no lavado), o atraso no início da terapia antifúngica em paciente neutropênico com alta suspeita de aspergilose invasiva está associado a pior prognóstico e maior mortalidade. A conduta correta é iniciar o antifúngico imediatamente e, se necessário, realizar procedimentos diagnósticos em paralelo, sem retardar o tratamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar imediatamente antifúngico de amplo espectro (voriconazol ou anfotericina B liposomal) e coletar biomarcadores séricos (galactomanana e beta-D-glucana) é a conduta mais apropriada. O paciente apresenta neutropenia prolongada (> 7 dias), febre persistente não responsiva a antibióticos e TCAR com nódulos e sinal do halo, configurando alta suspeita de aspergilose pulmonar invasiva. O tratamento empírico imediato é essencial para otimizar o prognóstico, e os biomarcadores auxiliam no diagnóstico sem retardar a terapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender a quimioterapia para permitir recuperação da neutropenia e melhora espontânea da infecção é conduta inadequada. Embora a recuperação medular seja importante para o controle da infecção, a prioridade imediata é o tratamento antifúngico empírico. A infecção fúngica invasiva em neutropênico é potencialmente fatal e não deve ser manejada apenas com a suspensão da quimioterapia, que não trata diretamente a infecção e pode levar a atraso no controle da doença de base.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aumentar a dose dos antibióticos e adicionar corticosteroide sistêmico é conduta inadequada. Os antibióticos já não estão sendo eficazes (febre persistente por 4 dias), e a adição de corticosteroide pode piorar a imunossupressão, mascarar sinais de infecção e favorecer a progressão da infecção fúngica. A conduta correta é iniciar antifúngico empírico, não aumentar antibióticos nem usar corticosteroide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Coletar escarro e hemoculturas seriadas e reavaliar em 48-72 horas é conduta inadequada. O atraso no início do antifúngico em paciente com alta suspeita de infecção fúngica invasiva é inaceitável, pois o prognóstico depende da precocidade do tratamento. Embora a coleta de culturas seja importante, ela não deve retardar a terapia empírica. A conduta correta é iniciar antifúngico imediatamente e coletar exames em paralelo.

Gabarito: letra B