Um lactente de 10 meses, previamente hígido, apresenta um quadro de início súbito de tosse intensa e dispneia enquanto brincava no chão da sala. A mãe o levou imediatamente ao pronto-socorro. Ao exame, a criança está em desconforto respiratório moderado, afebril, com saturação de O₂ de 88% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela sibilância e diminuição do murmúrio vesicular acentuadamente no hemitórax direito. Considerando a história e a ausculta pulmonar, qual diagnóstico diferencial deve ser priorizado em detrimento de uma bronquiolite viral típica?
ADerrame pleural bacteriano.
BAsma induzida por exercício.
CPneumotórax espontâneo.
DAspiração de corpo estranho.
EEnfisema lobar congênito.
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GabaritoD — Aspiração de corpo estranho.
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Aspiração de corpo estranho em lactentes
Gabarito: letra D. O quadro clínico — início súbito de tosse e dispneia em lactente previamente hígido, com sibilância e diminuição acentuada do murmúrio vesicular no hemitórax direito — é altamente sugestivo de aspiração de corpo estranho, que deve ser priorizada sobre a bronquiolite viral típica. A bronquiolite costuma ter pródromo viral (coriza, febre baixa) e sibilância difusa, enquanto a aspiração de corpo estranho clássica cursa com início abrupto e achados assimétricos/unilaterais à ausculta.
A aspiração de corpo estranho é uma emergência pediátrica comum, especialmente em lactentes e crianças pequenas, que exploram o ambiente levando objetos à boca. O diagnóstico diferencial com bronquiolite viral é crucial, pois o manejo é completamente diferente: enquanto a bronquiolite é tratada com suporte (oxigenação, hidratação, cuidados gerais), a aspiração de corpo estranho exige broncoscopia para remoção do objeto. A história de início súbito durante brincadeira no chão é o dado mais importante — a criança estava em um ambiente onde poderia ter acesso a pequenos objetos (brinquedos com peças pequenas, alimentos como amendoim, etc.).
A ausculta pulmonar é o exame físico que mais ajuda na distinção. Na bronquiolite viral, a sibilância é difusa, bilateral, com hiperinsuflação pulmonar. Na aspiração de corpo estranho, o achado típico é a assimetria: diminuição do murmúrio vesicular em um hemitórax (devido à obstrução brônquica) e sibilância localizada, que pode ser inspiratória ou expiratória dependendo da localização do objeto. A saturação de O₂ de 88% indica hipoxemia significativa, mas não diferencia as duas condições — ambas podem cursar com dessaturação.
A radiografia de tórax pode ser normal em até 30% dos casos de aspiração de corpo estranho, pois muitos objetos são radiotransparentes (alimentos, plástico). Achados como hiperinsuflação unilateral, atelectasia ou consolidação podem aparecer, mas a ausência de alterações não exclui o diagnóstico. A broncoscopia é o padrão-ouro tanto para diagnóstico quanto para tratamento.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a bronquiolite ser a causa mais comum de sibilância em lactentes, a apresentação atípica (início súbito, ausência de pródromo viral, assimetria à ausculta) deve levantar a suspeita de outras etiologias. O enunciado pede explicitamente o diagnóstico diferencial que deve ser priorizado "em detrimento de uma bronquiolite viral típica" — ou seja, qual condição tem características clínicas que a distinguem da bronquiolite e que estão presentes neste caso.
Aspiração de corpo estranho: Quadro clássico (Início súbito, Lactente hígido, Durante brincadeira no chão); Ausculta assimétrica (Sibilância localizada, Murmúrio ↓ em um hemitórax); Diagnóstico (RX pode ser normal (30%), Padrão-ouro: broncoscopia); Diferencial com bronquiolite (Bronquiolite: pródromo viral, sibilância difusa, ACE: início abrupto, achados unilaterais)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O derrame pleural bacteriano geralmente cursa com febre, dor torácica, tosse produtiva e diminuição do murmúrio vesicular, mas com macicez à percussão e ausência de sibilância. O início é mais gradual, associado a pneumonia, e não há história de sufocação. A sibilância não é um achado típico de derrame pleural.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A asma induzida por exercício é rara em lactentes de 10 meses e não se apresenta com início súbito durante brincadeira no chão. A asma em crianças pequenas costuma ter história prévia de sibilância recorrente, atopia e resposta a broncodilatadores. Além disso, a assimetria à ausculta não é característica da asma, que cursa com sibilância difusa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O pneumotórax espontâneo pode causar início súbito de dispneia e diminuição do murmúrio vesicular, mas é acompanhado de hiper-ressonância à percussão, ausência de sibilância e, em casos mais graves, desvio de traqueia. A sibilância não é um achado típico. Além disso, é mais comum em adolescentes e adultos jovens, não em lactentes hígidos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A aspiração de corpo estranho é a hipótese mais provável. O início súbito de tosse e dispneia em lactente previamente hígido, durante brincadeira no chão (ambiente com potencial acesso a pequenos objetos), associado a sibilância e diminuição acentuada do murmúrio vesicular no hemitórax direito (assimetria à ausculta), é o quadro clássico. A ausência de pródromo viral (febre, coriza) e a unilateralidade dos achados diferenciam da bronquiolite viral típica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O enfisema lobar congênito é uma malformação que causa hiperinsuflação de um lobo pulmonar, geralmente diagnosticada no período neonatal ou nos primeiros meses de vida, com desconforto respiratório progressivo. Não há história de início súbito durante brincadeira, e o quadro costuma estar presente desde o nascimento ou aparecer precocemente.
Gabarito: letra D — a chave é a tríade: início súbito + ausência de pródromo viral + assimetria à ausculta (sibilância e hipofonese em um hemitórax).