Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Asma grave em pediatria: a avaliação inicial antes do escalonamento terapêutico

Gabarito: letra E. Antes de qualquer escalonamento terapêutico ou início de biológico na suspeita de asma grave, o pediatra deve realizar uma revisão sistemática da adesão à medicação, da técnica inalatória, da exposição a gatilhos e das comorbidades — é o que preconizam as diretrizes da GINA e da SBPT, que orientam esgotar os fatores modificáveis antes de rotular o paciente como portador de asma grave. Essa é a conduta inicial e mais crucial, pois a maioria dos casos de "asma difícil de controlar" decorre justamente de falhas nesses pilares, e não de doença intrinsecamente refratária.

O conceito central aqui é a distinção entre asma de difícil controle e asma grave verdadeira. A asma de difícil controle é aquela que permanece não controlada apesar do tratamento, mas por fatores potencialmente reversíveis: baixa adesão, técnica inalatória inadequada, exposição contínua a gatilhos ambientais ou comorbidades não tratadas (rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia do sono). Já a asma grave é um subgrupo menor, definido retrospectivamente, em que o controle não é alcançado mesmo após a otimização máxima do tratamento e a correção desses fatores. As diretrizes são enfáticas: antes de escalonar, revisar a técnica inalatória, a adesão ao tratamento, exposições ambientais e comorbidades e confirmar que os sintomas são decorrentes da asma — exatamente o que a alternativa E descreve.

Na prática, o adolescente do enunciado já está em etapa V (CI em dose alta + LABA + LAMA + corticosteroide oral frequente), o que o coloca no topo da escada terapêutica. O passo seguinte seria o imunobiológico, mas isso só se justifica se os fatores modificáveis forem descartados. Estima-se que a prevalência de asma de difícil controle seja de cerca de 17%, mas apenas 3,6% desses pacientes têm asma grave verdadeira — ou seja, a grande maioria dos casos aparentemente refratários melhora com a correção de adesão, técnica e gatilhos. Por isso, a revisão sistemática é o gatekeeper que impede tratamentos caros e de risco (como biológicos) em pacientes que apenas precisam de educação e ajustes.

A pegadinha da questão está em oferecer alternativas que parecem "investigações avançadas" (TC de tórax, broncoscopia, antibiótico, IBP), mas que pulam a etapa fundamental da avaliação clínica estruturada. O pediatra não deve partir para exames invasivos ou tratamentos empíricos antes de verificar o básico. A técnica inalatória, por exemplo, é um problema extremamente comum em adolescentes — muitos usam o dispositivo de forma incorreta, reduzindo drasticamente a deposição pulmonar do fármaco. A adesão, por sua vez, cai muito nessa faixa etária, especialmente em tratamentos crônicos. Esses são os pontos que a alternativa E captura com precisão.

Guarde o critério decisivo: a asma grave é um diagnóstico retrospectivo, feito após a exclusão de causas modificáveis de falta de controle. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem — as incorretas propõem intervenções precipitadas ou exames complementares, enquanto a correta exige a revisão sistemática dos fatores que podem estar sabotando o tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC de tórax de alta resolução não é a ação inicial na suspeita de asma grave. Ela pode ser útil em casos selecionados para excluir diagnósticos diferenciais (como bronquiolite obliterante, aspergilose broncopulmonar alérgica ou doenças intersticiais), mas não substitui a avaliação clínica de adesão, técnica e gatilhos. Realizar o exame antes dessa revisão é inverter a ordem lógica do manejo — primeiro se esgotam as causas reversíveis, depois se investiga com exames complementares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico de amplo espectro empiricamente é conduta sem indicação e potencialmente danosa. Não há evidência de infecção bacteriana no caso descrito, e o uso indiscriminado de antibióticos contribui para resistência bacteriana e efeitos adversos. A antibioticoterapia só se justifica com suspeita clínica ou microbiológica de infecção — o que não é o caso. Essa alternativa representa um desvio grave do racional terapêutico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O IBP para refluxo gastroesofágico oculto é uma intervenção empírica que não deve ser iniciada antes da revisão sistemática. Embora o refluxo seja uma comorbidade que pode piorar o controle da asma, o tratamento empírico sem confirmação diagnóstica não é a conduta inicial recomendada. Além disso, estudos não demonstram benefício consistente do IBP no controle da asma em pacientes sem sintomas de refluxo. A abordagem correta é avaliar clinicamente a presença de comorbidades e tratá-las quando confirmadas, não prescrever cegamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A broncoscopia com lavado broncoalveolar é um exame invasivo, reservado para situações específicas em que há suspeita de diagnósticos alternativos (como aspiração recorrente, corpo estranho ou infecções oportunistas). Não é a ação inicial na avaliação de asma grave — muito pelo contrário, é um procedimento que só se considera após esgotadas as hipóteses mais comuns e com indicação precisa. Submeter um adolescente a esse exame antes de revisar adesão e técnica é um erro de sequenciamento.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A revisão sistemática da adesão, técnica inalatória, exposição a gatilhos e comorbidades é exatamente o que as diretrizes da GINA e da SBPT recomendam como passo obrigatório antes de escalonar o tratamento. O texto de apoio é explícito: "Antes de escalonar o tratamento, revisar a técnica inalatória, a adesão ao tratamento, exposições ambientais e comorbidades e confirmar que os sintomas são decorrentes da asma". Essa conduta permite identificar fatores modificáveis que, quando corrigidos, podem restaurar o controle sem necessidade de terapias adicionais — evitando o uso precoce e desnecessário de imunobiológicos. É a ação mais crucial porque a asma grave é um diagnóstico retrospectivo, só confirmado após a exclusão dessas causas.

Gabarito: letra E