Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Asma grave em pediatria: escalonamento terapêutico e terapia biológica

Gabarito: letra E. A paciente apresenta asma grave não controlada apesar de CI em dose alta + LABA + ARL, com adesão confirmada, técnica revisada e fatores ambientais controlados — cenário clássico de indicação de terapia biológica. O omalizumabe (anti-IgE) é a opção mais adequada, pois a paciente tem 10 anos (≥ 6 anos), é sensibilizada a aeroalérgenos (ácaros e epitélio de gato) e preenche os critérios de asma alérgica grave refratária, conforme as diretrizes da GINA 2025 e o PCDT de asma grave do Ministério da Saúde.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo. O tratamento é escalonado em etapas (GINA), e o objetivo é alcançar o controle dos sintomas e reduzir o risco de exacerbações. Quando o paciente permanece não controlado apesar do tratamento otimizado com CI em dose alta + LABA (e, em alguns casos, ARL), e após verificação de adesão, técnica inalatória e controle ambiental, estamos diante de asma grave — que exige avaliação especializada e consideração de terapias adicionais, incluindo os imunobiológicos.

A GINA 2025 e a SBP preconizam que, na etapa 5 do tratamento (asma grave), as opções incluem: tiotrópio (LAMA), imunobiológicos (omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe, benralizumabe), corticoide oral em baixa dose (por tempo limitado) e, em casos selecionados, termoplastia brônquica. A escolha do imunobiológico depende do fenótipo: asma alérgica (IgE elevada, sensibilização a aeroalérgenos) → anti-IgE (omalizumabe); asma eosinofílica (eosinófilos elevados) → anti-IL-5 (mepolizumabe, benralizumabe) ou anti-IL-4Rα (dupilumabe).

No caso apresentado, a menina tem 10 anos, asma alérgica (sensibilização a ácaros e epitélio de gato), IgE total provavelmente elevada (não informada, mas o PCDT exige entre 30 e 1.500 UI/mL) e não controlada com CI dose alta + LABA + ARL. Ela se encaixa perfeitamente nos critérios de inclusão para omalizumabe: idade > 6 anos, asma alérgica grave não controlada apesar do uso de CI em dose alta associado a LABA. A alternativa E é a conduta correta.

A pegadinha da questão está em confundir as etapas do tratamento: aumentar ainda mais o CI (já está em dose alta) ou adicionar LAMA (tiotrópio) são opções válidas, mas não são a "próxima etapa" mais adequada quando há fenótipo alérgico claro e critérios para biológico. A imunoterapia específica (alternativa B) não é recomendada como tratamento de asma grave não controlada — seu papel é limitado e não substitui a terapia biológica. As alternativas C e D são claramente incorretas: substituir LABA por SABA em horários fixos é contraproducente (SABA não é medicação de manutenção) e encaminhar para avaliação psicológica sem evidência de somatização é inadequado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar ainda mais a dose do CI não é recomendado, pois a paciente já está em dose alta (dose máxima) e o benefício adicional é limitado, com aumento do risco de efeitos adversos. O tiotrópio (LAMA) é uma opção na etapa 5, mas não é a "próxima etapa" mais adequada quando há fenótipo alérgico e critérios para terapia biológica. A GINA 2025 coloca os imunobiológicos como opção preferencial na asma grave não controlada, especialmente em crianças com asma alérgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A imunoterapia específica (IT) para ácaros e epitélio de gato não é indicada como tratamento de asma grave não controlada. A IT pode ser considerada em asma leve a moderada controlada, com rinite alérgica associada, mas não substitui a terapia biológica em pacientes com asma grave refratária. Além disso, a IT não é recomendada em asma não controlada ou grave, pois há risco de exacerbações e não há evidência de benefício nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Substituir o LABA por SABA em horários fixos é um erro grave. O SABA é medicação de alívio (resgate), não de manutenção. O uso regular de SABA em horários fixos não controla a inflamação das vias aéreas e está associado a maior risco de exacerbações e mortalidade. O LABA deve ser mantido em associação com CI, e o SABA deve ser usado apenas sob demanda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Encaminhar para avaliação psicológica devido à "provável somatização" é inadequado e não se baseia em evidências. A paciente tem asma grave confirmada, com critérios objetivos de não controle (sintomas frequentes, despertares noturnos, exacerbações repetidas). Não há indicação de somatização como causa primária. A conduta correta é otimizar o tratamento farmacológico, considerando terapia biológica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Avaliar e considerar a introdução de terapia biológica, como o omalizumabe, é a conduta correta. A paciente preenche os critérios: idade > 6 anos, asma alérgica grave não controlada apesar de CI em dose alta + LABA, sensibilização a aeroalérgenos (ácaros e epitélio de gato). O omalizumabe (anti-IgE) é o imunobiológico de primeira linha para asma alérgica grave em crianças, conforme GINA 2025 e PCDT. A resposta ao tratamento deve ser avaliada após 6 meses, e a dose é baseada no peso e na IgE total sérica.

Gabarito: letra E