Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Pneumotórax espontâneo: conduta inicial em adolescente estável

Gabarito: letra D. Em paciente jovem, previamente hígida, com pneumotórax espontâneo de tamanho moderado (>2 cm) e estabilidade hemodinâmica, a conduta inicial mais adequada é a drenagem torácica com dreno de pequeno calibre. A observação isolada é reservada para pneumotórax pequenos e minimamente sintomáticos, e a punção aspirativa, embora seja uma opção, tem menor taxa de sucesso e maior recorrência que a drenagem com dreno fino — sendo a drenagem a abordagem preferencial nesse cenário.

O pneumotórax espontâneo é o acúmulo de ar no espaço pleural sem trauma ou doença pulmonar conhecida, classicamente associado à ruptura de bolhas apicais em homens jovens, altos e magros — embora também ocorra em adolescentes e mulheres. O ar no espaço pleural rompe o equilíbrio de pressões, levando ao colapso parcial ou total do pulmão, com dor pleurítica súbita, dispneia e tosse seca, como no caso da paciente. O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax, que mostra a linha pleural visceral separada da parede torácica, com área radiolucente sem trama vascular.

A conduta depende de dois fatores centrais: o tamanho do pneumotórax e a estabilidade clínica do paciente. O guideline da British Thoracic Society (BTS) de 2023 trouxe uma mudança importante: o tratamento conservador (observação) pode ser considerado em todo pneumotórax minimamente sintomático, independentemente do tamanho, desde que o paciente esteja sem dor significativa, sem desconforto respiratório, sem hipoxemia e sem instabilidade hemodinâmica. No entanto, para pneumotórax grandes (>2 cm), mesmo em pacientes estáveis, a recomendação prática é a drenagem torácica, pois a reabsorção espontânea do ar é lenta e o risco de expansão ou recorrência é maior. A observação com oxigenoterapia é mais apropriada para pneumotórax pequenos (<2 cm) ou para pacientes assintomáticos, com período mínimo de observação de 6 horas (pequeno) ou 12 horas (grande) antes da alta, com radiografia de controle.

A drenagem torácica com dreno de pequeno calibre (pig-tail ou dreno de 8–14 Fr) é o procedimento de escolha para pneumotórax espontâneo sintomático ou de tamanho moderado a grande, mesmo em pacientes estáveis. O dreno é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior, e conectado a um sistema de selo d'água, permitindo a saída do ar e a reexpansão pulmonar. A punção aspirativa com agulha (ou cateter fino) é uma alternativa menos invasiva, mas tem menor taxa de sucesso inicial e maior taxa de recorrência, sendo mais indicada para pneumotórax pequenos ou como medida temporária. A toracotomia com pleurodese e a excisão de bolha por videotoracoscopia são reservadas para casos de recorrência, falha do tratamento inicial ou complicações — não para a conduta inicial de um primeiro episódio.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a atualização do guideline de 2023, que flexibilizou o tratamento conservador, pode levar o candidato a escolher a observação (alternativa A) mesmo para um pneumotórax >2 cm; segundo, a distinção entre punção aspirativa (alternativa B) e drenagem torácica (alternativa D) — ambas são opções de tratamento ativo, mas a drenagem com dreno de pequeno calibre é a conduta preferencial para pneumotórax moderado a grande, por ser mais eficaz e definitiva. A paciente do caso tem pneumotórax >2 cm e sintomas (dor, dispneia, tosse), o que afasta a conduta conservadora pura e direciona para a drenagem.

Guarde a hierarquia: pneumotórax pequeno e assintomático → observação; pneumotórax pequeno sintomático ou moderado/grande → drenagem torácica com dreno fino; recorrência ou falha → cirurgia (pleurodese, ressecção de bolha). É exatamente essa gradação que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação com oxigenoterapia é indicada para pneumotórax pequenos (<2 cm) e minimamente sintomáticos, ou para pacientes assintomáticos, independentemente do tamanho, conforme o guideline de 2023. No caso, o pneumotórax é >2 cm e a paciente apresenta sintomas (dor pleurítica, dispneia, tosse), o que contraindica a conduta conservadora pura. A oxigenoterapia acelera a reabsorção do ar pleural, mas não é suficiente para um pneumotórax dessa magnitude em paciente sintomática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A punção aspirativa com agulha é uma opção de tratamento, mas é mais indicada para pneumotórax pequenos ou como medida temporária em situações de emergência. Para pneumotórax moderado a grande (>2 cm), a drenagem torácica com dreno de pequeno calibre é superior, com maior taxa de sucesso e menor recorrência. A punção aspirativa tem risco de falha e necessidade de repetição, sendo menos adequada como conduta inicial definitiva nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A toracotomia com pleurodese é um procedimento cirúrgico invasivo, reservado para casos de pneumotórax recorrente, falha do tratamento conservador ou drenagem, ou complicações como fístula broncopleural persistente. Não é a conduta inicial para um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo em paciente estável. A pleurodese visa obliterar o espaço pleural para prevenir recorrências, mas é desproporcional como primeira abordagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica com dreno de pequeno calibre é a conduta inicial mais adequada para pneumotórax espontâneo de tamanho moderado (>2 cm) em paciente estável, como a adolescente do caso. O dreno fino (8–14 Fr) é inserido no espaço pleural, conectado a um sistema de selo d'água, permitindo a saída do ar e a reexpansão pulmonar. É um procedimento eficaz, menos invasivo que a cirurgia, e é a recomendação preferencial para pneumotórax sintomáticos ou de tamanho moderado a grande, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A excisão da bolha pulmonar por videotoracoscopia (VATS) é um procedimento cirúrgico indicado para casos de pneumotórax recorrente, falha do tratamento inicial, ou quando há fuga aérea persistente após drenagem. Não é a conduta inicial para um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo. A cirurgia é reservada para situações específicas, como recorrência ipsilateral, pneumotórax bilateral, ou em profissionais de risco (pilotos, mergulhadores).

Gabarito: letra D — drenagem torácica com dreno de pequeno calibre é a conduta inicial mais adequada para pneumotórax espontâneo moderado (>2 cm) em paciente estável.