Tuberculose na infância: esquema terapêutico
Gabarito: letra C. Para crianças menores de 10 anos com tuberculose pulmonar (forma não meningoencefálica e não osteoarticular), o Ministério da Saúde recomenda o esquema 2RHZ/4RH: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses (fase intensiva), seguida de rifampicina e isoniazida por 4 meses (fase de manutenção). A diferença crucial em relação ao adulto é a exclusão do etambutol nessa faixa etária, devido ao risco de neurite óptica de difícil detecção precoce em crianças.
A tuberculose na infância tem particularidades que justificam um esquema próprio. Diferentemente do adulto, em que a doença costuma ser bacilífera, na criança a forma pulmonar é frequentemente paucibacilar, com sintomas inespecíficos como tosse crônica, perda de peso e redução do apetite — a tríade clássica. O diagnóstico muitas vezes se apoia em critérios clínicos, epidemiológicos, radiológicos e no sistema de escore, sendo a confirmação bacteriológica (cultura de escarro induzido, lavado gástrico) uma tentativa que não deve retardar o início do tratamento.
O esquema básico para crianças (< 10 anos) é composto por três fármacos na fase de ataque: rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z), por 2 meses; seguidos de rifampicina e isoniazida (RH) por 4 meses na fase de manutenção. A justificativa para não usar etambutol (E) nessa faixa etária é a dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica, um efeito adverso potencialmente grave. Essa é a principal pegadinha da questão: o esquema do adulto (2RHZE/4RH) é frequentemente aplicado erroneamente à criança.
A duração total de 6 meses (2 + 4) é a regra para as formas pulmonar e extrapulmonar não meningoencefálicas e não osteoarticulares. Para a forma meningoencefálica e osteoarticular, o esquema é prolongado: 2RHZ/10RH, totalizando 12 meses. Essa distinção é essencial e costuma ser explorada pelas bancas.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
"4.1.3. Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH" — "Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular."
A banca explora exatamente a fronteira entre o esquema da criança e o do adulto, e entre as formas clínicas. Guarde o critério: criança < 10 anos → 2RHZ/4RH (sem etambutol); forma meningoencefálica/osteoarticular → 2RHZ/10RH; adulto/adolescente ≥ 10 anos → 2RHZE/4RH. É nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Apresenta apenas rifampicina e isoniazida por 6 meses, omitindo a pirazinamida na fase intensiva. O esquema básico exige três fármacos na fase de ataque (RHZ) para garantir ação bactericida, esterilizante e prevenção de resistência. A associação de apenas dois fármacos é insuficiente e não corresponde a nenhum esquema padronizado para tratamento da doença ativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Inclui o etambutol no esquema (2RHZE/4RH), que é o esquema indicado para adultos e adolescentes (≥ 10 anos). Em crianças menores de 10 anos, o etambutol é excluído devido ao risco de neurite óptica, de difícil detecção precoce nessa faixa etária. Essa é a armadilha clássica: aplicar o esquema do adulto à criança.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Corresponde exatamente ao esquema básico para crianças < 10 anos: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses (fase intensiva), seguida de rifampicina e isoniazida por 4 meses (fase de manutenção) — 2RHZ/4RH. A criança do enunciado tem 2 anos, forma pulmonar, sem meningoencefalite ou comprometimento osteoarticular, portanto se enquadra perfeitamente nesse esquema.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Apresenta um esquema com cinco fármacos (incluindo etambutol e estreptomicina) e fase de manutenção de 10 meses. Não corresponde a nenhum esquema padronizado: a estreptomicina não faz parte do esquema básico atual, e a duração de 10 meses na manutenção é reservada às formas meningoencefálica e osteoarticular (2RHZ/10RH), não à forma pulmonar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe isoniazida e etambutol por 9 meses, um esquema sem rifampicina e pirazinamida, e com etambutol — inadequado para criança. Não há previsão de tal esquema para tratamento da tuberculose doença; a isoniazida isolada é usada apenas no tratamento da infecção latente (ILTB), e o etambutol é evitado em crianças.
Fechamento: a regra de ouro é memorizar os três esquemas e suas indicações: criança < 10 anos → 2RHZ/4RH; meningoencefálica/osteoarticular → 2RHZ/10RH; adulto/adolescente → 2RHZE/4RH. A pegadinha da banca é sempre a inclusão indevida do etambutol na criança ou a confusão entre as formas clínicas.
Gabarito: letra C