Um lactente de 3 meses é admitido na emergência com quadro de bronquiolite viral grave, apresentando taquipneia (80 irpm), tiragem subcostal e intercostal intensa, gemência, cianose central e saturação de oxigênio de 82% em ar ambiente, apesar do uso de cateter nasal a 2 L/min. A gasometria arterial revela pH 7,20, PaCO2 75 mmHg, PaO2 45 mmHg e HCO3- 28 mEq/L. Diante desse quadro de insuficiência respiratória grave em bronquiolite, com sinais de falha ventilatória e hipoxemia refratária, qual é a conduta de suporte ventilatório mais apropriada e que deve ser prontamente instituída?
AAumento do fluxo de oxigênio por máscara facial não reinalante.
BIniciar nebulização com solução salina hipertônica 3% e broncodilatador.
CVentilação Não Invasiva (VNI) com pressão positiva (CPAP ou BIPAP).
DIntubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
EAdministração de corticoide sistêmico e diurético.
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GabaritoD — Intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
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Bronquiolite viral grave: indicação de suporte ventilatório invasivo
Gabarito: letra D. O lactente apresenta insuficiência respiratória grave com falha ventilatória (PaCO2 75 mmHg, pH 7,20) e hipoxemia refratária (SpO2 82% apesar de O2 suplementar), configurando critérios claros para intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva imediata. A VNI estaria indicada em quadros menos graves, sem falência ventilatória estabelecida ou contraindicações.
A bronquiolite viral aguda é a infecção respiratória inferior mais comum em lactentes, causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR). A fisiopatologia envolve inflamação, edema e necrose do epitélio bronquiolar, com produção excessiva de muco e obstrução das pequenas vias aéreas. Isso gera um padrão obstrutivo com hiperinsuflação, aumento do trabalho respiratório e comprometimento das trocas gasosas. A gravidade varia de um quadro leve, com apenas coriza e tosse, até insuficiência respiratória aguda grave, como no caso apresentado.
A avaliação da gravidade na bronquiolite baseia-se em critérios clínicos e gasométricos. Os sinais de alerta incluem taquipneia importante (FR > 60 irpm em lactentes < 2 meses e > 50 irpm entre 2-11 meses), tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, gemência, cianose e saturação de oxigênio < 90-92% em ar ambiente. A gasometria arterial é fundamental para avaliar a ventilação (PaCO2) e a oxigenação (PaO2), além do equilíbrio ácido-base (pH, HCO3-). No caso, o pH de 7,20 indica acidemia significativa, a PaCO2 de 75 mmHg confirma hipercapnia grave (falha ventilatória) e a PaO2 de 45 mmHg com SpO2 de 82% apesar de oxigênio suplementar demonstra hipoxemia refratária.
A conduta na insuficiência respiratória aguda segue uma hierarquia de suporte: oxigenoterapia convencional → ventilação não invasiva (VNI) → ventilação mecânica invasiva (IOT). A escolha entre VNI e IOT depende da gravidade, da causa e da presença de contraindicações. A VNI (CPAP ou BiPAP) é eficaz em casos de hipoxemia moderada ou hipercapnia leve a moderada, sem instabilidade hemodinâmica ou rebaixamento do nível de consciência. No entanto, a falência ventilatória estabelecida (pH < 7,25, PaCO2 > 60-70 mmHg), a hipoxemia refratária, a apneia, o rebaixamento do sensório e a instabilidade hemodinâmica são indicações de intubação orotraqueal imediata. No lactente do caso, a presença de pH 7,20, PaCO2 75 mmHg e hipoxemia refratária contraindica a VNI e impõe a via aérea avançada.
A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva são medidas que salvam vidas, mas não são isentas de riscos, como pneumonia associada à ventilação, lesão pulmonar induzida pelo ventilador e complicações da própria intubação. Por isso, a decisão deve ser criteriosa, mas nunca tardia quando há indicação clara. O manejo do lactente intubado inclui sedação, analgesia, estratégias ventilatórias protetoras (volume corrente baixo, PEEP adequada) e monitorização contínua. A bronquiolite grave pode cursar com necessidade de suporte ventilatório prolongado, mas a maioria dos lactentes evolui bem com o suporte adequado.
A pegadinha desta questão está em considerar a VNI (alternativa C) como conduta inicial, quando na verdade o quadro já apresenta critérios de falha ventilatória que a contraindica. A banca explora a confusão entre os estágios da insuficiência respiratória: a VNI é uma ponte para evitar a IOT em casos selecionados, mas não deve ser instituída quando há indicação formal de intubação. O critério decisivo é a presença de acidose respiratória grave (pH < 7,25) associada à hipoxemia refratária, que aponta diretamente para a ventilação mecânica invasiva.
1Oxigenoterapia convencional
2VNI (CPAP/BiPAP)
3IOT + ventilação invasiva
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A máscara facial não reinalante pode fornecer altas concentrações de oxigênio (até 90%), mas não corrige a hipercapnia grave (PaCO2 75 mmHg) nem a acidose respiratória (pH 7,20). O paciente já está em falência ventilatória, e apenas aumentar a FiO2 não resolve o problema da ventilação alveolar. Além disso, em lactentes, o uso de máscara facial pode ser mal tolerado e dificultar a alimentação e a observação clínica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A nebulização com solução salina hipertônica 3% e broncodilatador é uma terapia adjuvante na bronquiolite, mas não é o tratamento de suporte ventilatório para um quadro grave com falência ventilatória. A evidência para broncodilatadores na bronquiolite é limitada, e a salina hipertônica pode ser usada em casos moderados para auxiliar na clearance de secreções, mas não substitui a necessidade de suporte ventilatório imediato em um paciente com pH 7,20 e PaCO2 75 mmHg.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A VNI (CPAP ou BiPAP) é uma opção para insuficiência respiratória moderada, mas está contraindicada em casos de falência ventilatória grave, hipoxemia refratária, rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica ou contraindicações específicas (como trauma facial, obstrução de vias aéreas superiores). O lactente do caso apresenta pH 7,20 e PaCO2 75 mmHg, o que indica falência ventilatória estabelecida, tornando a VNI inadequada e potencialmente perigosa, pois pode atrasar a intubação necessária.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva são a conduta imediata indicada para o lactente com bronquiolite grave, falência ventilatória (pH 7,20, PaCO2 75 mmHg) e hipoxemia refratária (SpO2 82% apesar de O2 suplementar). A acidose respiratória grave e a hipoxemia refratária são critérios formais de intubação, pois a VNI não seria eficaz e o atraso na via aérea avançada aumenta a morbimortalidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O corticoide sistêmico e o diurético não são tratamentos de suporte ventilatório e não têm papel estabelecido na bronquiolite aguda. Os corticoides não reduzem a mortalidade nem o tempo de internação na bronquiolite viral, e os diuréticos não são indicados, a menos que haja evidência de sobrecarga hídrica ou insuficiência cardíaca associada. Essas medicações não corrigem a hipoxemia nem a hipercapnia e não substituem a necessidade de suporte ventilatório.
Gabarito: letra D — intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva são a conduta imediata para o lactente com bronquiolite grave, falência ventilatória e hipoxemia refratária.