Um lactente de 6 meses é internado com pneumonia grave, evoluindo com piora da dispneia e febre persistente. A radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito e um grande derrame pleural loculado. A punção torácica inicial drenou líquido turvo com pH de 6,9, glicose de 30 mg/dL e LDH de 1.500 U/L. Diante desse quadro de empiema pleural, qual é a conduta terapêutica invasiva mais apropriada para o manejo do derrame pleural em um lactente?
ADrenagem torácica com cateter de pequeno calibre (dreno pigtail) e fibrinolíticos intrapleurais.
BDrenagem torácica com cateter de grosso calibre sem outras intervenções.
CToracocentese de repetição diária para esvaziamento.
DToracotomia exploradora e decorticação pulmonar imediata.
EApenas otimização da antibioticoterapia e observação.
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GabaritoA — Drenagem torácica com cateter de pequeno calibre (dreno pigtail) e fibrinolíticos intrapleurais.
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Empiema pleural em lactente: manejo invasivo
Gabarito: letra A. Em um lactente com empiema pleural (líquido purulento, pH 6,9, glicose 30 mg/dL, LDH 1.500 U/L) e derrame loculado, a conduta mais apropriada é a drenagem torácica com cateter de pequeno calibre (pigtail) associada a fibrinolíticos intrapleurais. Essa abordagem é preferível à toracotomia imediata, sendo a videotoracoscopia uma alternativa quando a drenagem com fibrinolíticos falha.
O empiema pleural é a forma mais grave do derrame pleural parapneumônico, caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural. No lactente, o diagnóstico é suspeitado pela persistência de febre e piora respiratória apesar da antibioticoterapia, e confirmado pela análise do líquido pleural: pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL e LDH > 1.000 U/L, ou pela aspiração de pus. O derrame loculado, como no caso, indica que o processo inflamatório já formou septações que dificultam a drenagem por um único ponto.
A base do tratamento é a drenagem pleural eficaz, pois a antibioticoterapia isolada não penetra adequadamente no pus e não resolve a loculação. A escolha do método invasivo depende da fase do empiema e da presença de loculações. As diretrizes atuais recomendam, como primeira linha, a drenagem com cateter de pequeno calibre (pigtail) associada à instilação de fibrinolíticos intrapleurais (como estreptoquinase ou alteplase). Essa combinação dissolve as septações e melhora a drenagem, evitando procedimentos cirúrgicos mais invasivos na maioria dos casos. A videotoracoscopia com lise de aderências é reservada para falha da drenagem com fibrinolíticos ou para casos com espessamento pleural significativo. A toracotomia com decorticação é o último recurso, indicada apenas quando as medidas menos invasivas falham.
A classificação do derrame pleural parapneumônico orienta a conduta. Derrames pequenos e não complicados (Classe I e II) podem ser tratados apenas com antibióticos. Derrames complicados (Classe IV) e empiemas (Classe VI) exigem drenagem torácica. Quando há loculação (Classe V e VII), a drenagem deve ser associada a trombolíticos ou à videotoracoscopia. No caso apresentado, o lactente tem empiema loculado (Classe VII), o que justifica a drenagem com fibrinolíticos como primeira escolha.
A alternativa A é a única que combina corretamente o tipo de cateter (pequeno calibre) com a necessidade de fibrinolíticos para tratar a loculação. As demais alternativas ou subestimam a gravidade (observação apenas), ou usam técnicas inadequadas (toracocentese repetida, dreno grosso sem fibrinolíticos), ou são excessivamente invasivas como primeira opção (toracotomia imediata).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a conduta inicial e a conduta de resgate. Em empiema loculado, a primeira opção NÃO é a cirurgia (toracotomia/decorticação), mas sim a drenagem com fibrinolíticos. A cirurgia fica reservada para quando a drenagem com fibrinolíticos falha. O candidato que pensa "loculado = cirurgia" erra ao marcar a letra D.
1Drenagem pigtail + fibrinolíticos
2Falha? → Videotoracoscopia
3Falha? → Toracotomia + decorticação
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta mais apropriada. O empiema loculado (Classe VII) exige drenagem torácica, e o uso de cateter de pequeno calibre (pigtail) associado a fibrinolíticos intrapleurais é a abordagem de primeira linha recomendada pelas diretrizes. Os fibrinolíticos dissolvem as septações, permitindo a drenagem completa do pus e evitando procedimentos cirúrgicos mais invasivos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A drenagem com cateter de grosso calibre sem outras intervenções é inadequada para o empiema loculado. O cateter grosso pode não drenar eficazmente as loculações, e a ausência de fibrinolíticos deixa as septações intactas, resultando em drenagem incompleta e maior risco de falha terapêutica. A abordagem moderna prefere cateteres menores com fibrinolíticos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A toracocentese de repetição diária é um procedimento obsoleto e inadequado para o empiema. Cada punção traz risco de pneumotórax, infecção e desconforto, e não resolve a loculação. A drenagem contínua com cateter é o método correto para evacuar o pus de forma eficaz e segura.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A toracotomia exploradora com decorticação imediata é um procedimento de alta morbidade, reservado para casos de falha da drenagem com fibrinolíticos ou da videotoracoscopia. Não é a primeira opção no empiema loculado, especialmente em um lactente, onde técnicas menos invasivas têm alta taxa de sucesso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Apenas otimizar a antibioticoterapia e observar é insuficiente. O empiema é uma coleção purulenta que não será resolvida apenas com antibióticos, pois o pus não é penetrado adequadamente e a loculação impede a resolução espontânea. A drenagem é mandatória.