Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2026

Trauma do ureter: princípios de tratamento cirúrgico

Gabarito: letra B. A alternativa correta descreve com precisão a anatomia vascular do ureter: sua irrigação é segmentar, e a dissecção cirúrgica deve preservar a adventícia e os ramos anastomóticos que se comunicam por inosculação — princípio fundamental para evitar isquemia e deiscência de anastomose. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre reimplante ureteral, anastomose terminoterminal e a técnica de Boari.

O trauma ureteral é uma lesão relativamente rara, correspondendo a cerca de 1-2,5% dos traumas do trato urinário, mas com morbidade significativa se não diagnosticado e tratado precocemente. A compreensão da anatomia vascular do ureter é essencial para o manejo cirúrgico adequado. O ureter é irrigado por uma rede vascular segmentar: na porção proximal (pelve renal), recebe ramos da artéria renal; na porção média, ramos da artéria gonadal, da aorta e das artérias ilíacas; e na porção distal, ramos das artérias vesicais e uterinas. Esses vasos formam uma anastomose contínua ao longo da adventícia, mas essa rede é delicada e facilmente lesada durante a dissecção. Por isso, a regra de ouro é preservar a adventícia e o tecido perirureteral, evitando a dissecção extensa que comprometeria a vascularização segmentar e levaria à necrose e fístula.

O tratamento do trauma ureteral depende da localização, extensão e tempo de diagnóstico. Para lesões diagnosticadas intraoperatoriamente, a reparação primária é preferível. A anastomose terminoterminal (ureteroureterostomia) é indicada para perdas de até 2-3 cm, desde que a vascularização esteja preservada e a anastomose seja feita sem tensão, com pontos separados e fio absorvível. Para perdas maiores, outras técnicas são necessárias, como o reimplante ureteral (ureteroneocistostomia) para lesões distais, a técnica de Boari (retalho vesical tubularizado) para perdas de até 12-15 cm, e a transureteroureterostomia ou interposição intestinal para perdas mais extensas. A escolha da técnica depende da extensão da lesão e da condição do paciente.

A técnica de Boari, especificamente, é um procedimento de reconstrução ureteral que utiliza um retalho tubularizado da bexiga para substituir um segmento do ureter distal e médio. É indicada para perdas de até 12-15 cm, geralmente em lesões distais ou médias, e não é a primeira escolha para lesões iatrogênicas durante histerectomia, onde o reimplante ureteral direto é mais comum. A confecção de válvula antirrefluxo no reimplante ureteral é um tema controverso: embora seja tradicionalmente realizada em crianças para prevenir refluxo e pielonefrite, em adultos a necessidade é debatida, e muitos urologistas optam por não confeccioná-la em reimplantes por trauma, priorizando a simplicidade e a menor taxa de complicações.

A pegadinha desta questão está na alternativa A, que afirma que a válvula antirrefluxo "deve sempre" ser confeccionada no reimplante do adulto — uma generalização incorreta, pois a decisão é individualizada. A alternativa C erra ao afirmar que uma perda de 1 cm não deve ser tratada com anastomose terminoterminal, quando na verdade essa é a indicação clássica para perdas curtas. A alternativa D confunde a indicação da técnica de Boari, que não é a primeira opção para lesões iatrogênicas distais na histerectomia. A alternativa B, por sua vez, está correta ao descrever a vascularização segmentar e a necessidade de preservar a adventícia e os ramos anastomóticos por inosculação.

Guarde o princípio da vascularização segmentar do ureter: é ele que fundamenta a técnica cirúrgica e separa a alternativa correta das demais. A dissecção deve ser mínima, preservando a adventícia, para garantir a viabilidade da anastomose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a válvula antirrefluxo "deve sempre" ser confeccionada no reimplante ureteral do adulto. Isso é uma generalização indevida. Embora a confecção de mecanismo antirrefluxo seja tradicional em crianças (para prevenir refluxo e pielonefrite), em adultos a necessidade é controversa e a decisão é individualizada. Em reimplantes por trauma, muitos urologistas optam por não confeccionar a válvula, priorizando a simplicidade e menor taxa de complicações. A palavra "sempre" torna a alternativa incorreta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a vascularização do ureter: é segmentar, com ramos provenientes de diferentes artérias ao longo do seu trajeto, que se anastomosam na adventícia. A dissecção cirúrgica deve preservar a adventícia e esses ramos anastomóticos (por inosculação) para evitar isquemia e necrose da parede ureteral, que levaria a deiscência de anastomose e fístula. Este é o princípio fundamental da cirurgia ureteral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, no trauma do ureter abdominal com 1 cm de perda, a anastomose terminoterminal não deve ser realizada. Isso é falso: a anastomose terminoterminal (ureteroureterostomia) é a técnica de escolha para perdas curtas, de até 2-3 cm, desde que a vascularização esteja preservada e a anastomose seja feita sem tensão. Uma perda de 1 cm é perfeitamente tratável com essa técnica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a técnica de Boari é utilizada para reimplante ureterovesical quando há secção do ureter na histerectomia, por iatrogenia na ligadura dos vasos uterinos. A técnica de Boari é um procedimento de reconstrução ureteral que utiliza um retalho tubularizado da bexiga para substituir um segmento do ureter distal e médio, indicada para perdas de até 12-15 cm. Para lesões iatrogênicas distais durante histerectomia, o reimplante ureteral direto (ureteroneocistostomia) é a primeira escolha, sendo a técnica de Boari uma opção para perdas mais extensas. A alternativa erra ao afirmar que a técnica de Boari é a utilizada nesse cenário específico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que nenhuma das alternativas anteriores está correta. Como a alternativa B está correta, esta alternativa é falsa.

Gabarito: letra B