Litíase urinária: nefrolitíase, vesicolitíase e complicações de cateter duplo J
Gabarito: letra B. O paciente apresenta cálculo renal de 4 cm (grande, indica nefrolitotomia percutânea), cálculo vesical de 2 cm (indica cistolitotomia) e calcificação do cateter duplo J nos polos (indica tração para mobilização do cateter). A alternativa B reúne corretamente as três opções de tratamento para cada condição, conforme as diretrizes de manejo da litíase urinária.
A litíase urinária é uma condição frequente, caracterizada pela formação de cálculos no trato urinário, que podem se localizar nos rins (nefrolitíase), ureteres (ureterolitíase) ou bexiga (vesicolitíase). A abordagem terapêutica depende de múltiplos fatores, como tamanho, localização, composição do cálculo, presença de infecção e condições clínicas do paciente. Para cálculos renais, as opções incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), ureteroscopia flexível e nefrolitotomia percutânea (NLPC). A NLPC é recomendada para cálculos maiores que 2 cm ou complexos, como os coraliformes. Já para cálculos vesicais, a cistolitotomia (cirúrgica ou endoscópica) é o tratamento de escolha, especialmente para cálculos maiores. O cateter duplo J, utilizado para drenagem urinária, pode sofrer calcificação quando usado por tempo prolongado, especialmente em pacientes com infecções urinárias de repetição, e a tração para sua mobilização é uma opção quando há calcificação nos polos.
A nefrolitotomia percutânea é o procedimento de escolha para cálculos renais maiores que 2 cm, pois permite a remoção completa do cálculo com menor morbidade em comparação a outras técnicas. A cistolitotomia, por sua vez, é indicada para cálculos vesicais sintomáticos ou grandes, podendo ser realizada por via aberta, laparoscópica ou endoscópica. A calcificação do cateter duplo J é uma complicação do uso prolongado, frequentemente associada a infecções urinárias de repetição, e a tração do cateter é uma manobra para tentar mobilizá-lo antes de procedimentos mais invasivos.
É importante destacar que a composição dos cálculos influencia a abordagem terapêutica. Cálculos de estruvita, por exemplo, são secundários a infecções por bactérias produtoras de urease e requerem remoção cirúrgica precoce, além de antibioticoterapia. Já os cálculos de oxalato de cálcio, os mais comuns, estão associados a distúrbios metabólicos como hipercalciúria e hiperoxalúria. No caso do paciente, a presença de infecção urinária de repetição e o uso prolongado do cateter sugerem que o cálculo renal possa ser de estruvita, mas a alternativa D generaliza essa associação de forma incorreta.
A cultura urinária no pré-operatório é fundamental para identificar o agente infeccioso e direcionar a antibioticoterapia, reduzindo o risco de sepse durante o procedimento. A alternativa E, ao afirmar que não há necessidade, contraria a prática clínica recomendada.
A posição do paciente durante o procedimento (prona ou supina) depende da técnica escolhida e da localização do cálculo, não sendo uma regra fixa. A alternativa A, ao afirmar que a posição prona é mais adequada, é uma generalização incorreta.
A alternativa C menciona que o duplo J pode impedir a subida de um cateter ureteral e que se pode puncionar o cálculo renal para passagem da guia. Embora a calcificação do cateter possa dificultar a passagem de instrumentos, a punção do cálculo renal para passagem da guia não é uma técnica padrão descrita para essa situação.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A posição prona é frequentemente utilizada na nefrolitotomia percutânea, mas não é universalmente mais adequada que a supina. A escolha da posição depende da localização do cálculo, da anatomia do paciente e da preferência do cirurgião. A afirmação é uma generalização incorreta, pois ambas as posições podem ser utilizadas com sucesso, e a supina pode ser preferível em pacientes com comorbidades que dificultam o decúbito ventral.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B está correta ao listar as opções de tratamento para cada condição: nefrolitotomia percutânea para o cálculo renal de 4 cm, cistolitotomia para o cálculo vesical de 2 cm e tração para mobilização do cateter duplo J calcificado. Essas são as abordagens indicadas conforme as diretrizes de manejo da litíase urinária, considerando o tamanho dos cálculos e a complicação do cateter.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A afirmação de que o duplo J pode impedir a subida de um cateter ureteral é plausível, mas a proposta de puncionar o cálculo renal para passagem da guia não é uma técnica padrão. A punção percutânea do cálculo é realizada na nefrolitotomia percutânea, mas não como manobra para passagem de guia em caso de calcificação do cateter. A abordagem usual envolve a troca do cateter ou a remoção cirúrgica, não a punção do cálculo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que o cálculo renal é ocasionado por estruvita e o de bexiga por oxalato de cálcio. Embora o cálculo renal possa ser de estruvita devido à infecção urinária, o cálculo vesical também pode ser de estruvita ou de outros tipos, dependendo da causa subjacente. A generalização é incorreta, pois a composição dos cálculos não é determinada apenas pela localização, mas por fatores metabólicos e infecciosos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cultura urinária no pré-operatório é essencial para identificar o agente infeccioso e orientar a antibioticoterapia, reduzindo o risco de complicações sépticas. A afirmação de que não há necessidade é contrária à prática clínica recomendada, especialmente em pacientes com infecções urinárias de repetição e uso prolongado de cateter.
Gabarito: letra B