Trombolítico no AVC isquêmico agudo: critérios de elegibilidade
Gabarito: letra E. O paciente foi visto bem pela última vez há 4 horas, o que está dentro da janela de 4,5 horas para trombólise, mas o enunciado não informa se todos os critérios de inclusão estão presentes (como a confirmação de AVC isquêmico por imagem e a ausência de contraindicações), e o paciente apresenta fatores que podem ser contraindicações relativas ou absolutas, como o uso irregular de anti-hipertensivo e a possibilidade de hemorragia intracraniana — por isso, no momento, não se deve indicar trombolítico sem a certeza de que todos os critérios estão preenchidos. A conduta correta é avaliar criteriosamente cada critério de inclusão e exclusão antes de decidir, conforme os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de AVCi Agudo/2021.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a obstrução de um vaso cerebral, levando à isquemia e morte neuronal na área afetada. O tratamento agudo com trombolítico intravenoso (alteplase, rt-PA) visa recanalizar o vaso e limitar o dano, mas só é eficaz e seguro dentro de uma janela de tempo estrita e na ausência de contraindicações. O PCDT de AVCi Agudo/2021, alinhado às diretrizes internacionais, estabelece critérios de elegibilidade e exclusão que devem ser rigorosamente verificados antes da infusão.
Os critérios de inclusão essenciais incluem: idade ≥ 18 anos, diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável, e início bem documentado dos sintomas há menos de 4,5 horas. No caso, o paciente tem 58 anos, apresenta déficit neurológico (hemiplegia à direita, desvio de rima, dislalia) e foi visto bem pela última vez há 4 horas — tecnicamente dentro da janela. Porém, o enunciado não confirma que o AVC é isquêmico (não há TC de crânio descrita), nem informa se há contraindicações como uso de anticoagulantes, cirurgia recente, pressão arterial não controlada, entre outras. O paciente é hipertenso com uso irregular de medicação, o que pode significar PA elevada no momento, um critério de exclusão se > 185/110 mmHg.
A banca explora exatamente essa lacuna: o candidato pode ser tentado a indicar trombólise por estar dentro da janela, mas a conduta correta é verificar TODOS os critérios. A alternativa E reflete essa necessidade de confirmação completa antes de decidir. As demais alternativas trazem critérios de exclusão ou inclusão de forma incorreta ou incompleta, como veremos.
O ponto central é: a janela de tempo é um critério, mas não o único. A decisão de trombolisar exige a presença de todos os critérios de inclusão e a ausência de contraindicações. Como o caso não fornece todos os dados (imagem, PA, exames laboratoriais, histórico de cirurgias, uso de anticoagulantes), a resposta correta é que não se deve indicar trombolítico no momento, pois não há certeza de que todos os critérios estão presentes.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que deve indicar trombolítico se RNI > 1,7. Isso está invertido: o RNI > 1,7 é um critério de exclusão para trombólise, pois indica risco aumentado de sangramento. O trombolítico é contraindicado nessa situação, não indicado. O erro é trocar a contraindicação por uma indicação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que deve indicar trombolítico se o paciente realizou cirurgia de grande porte há mais de 60 dias. O critério de exclusão é cirurgia de grande porte nas últimas 2 semanas (14 dias). Se a cirurgia foi há mais de 60 dias, isso não contraindica a trombólise, mas a alternativa erra ao apresentar um prazo incorreto como se fosse o critério. O correto seria: cirurgia de grande porte nas últimas 2 semanas é contraindicação; há mais de 60 dias não é contraindicação, mas a alternativa não reflete isso corretamente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que deve indicar trombolítico caso a pressão arterial sistólica esteja maior que 185 mmHg após tratamento anti-hipertensivo. Isso está invertido: PA sistólica > 185 mmHg (ou diastólica > 110 mmHg) é um critério de exclusão, mesmo após tratamento. A PA deve ser controlada para ≤ 185/110 mmHg antes da trombólise; se persistir elevada, não se deve trombolisar. A alternativa troca a contraindicação por indicação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que deve indicar trombolítico após o paciente ter usado anticoagulantes orais diretos nas últimas 48 horas se a função renal estiver normal. O uso de anticoagulantes orais diretos nas últimas 48 horas é uma contraindicação para trombólise, independentemente da função renal, devido ao risco de sangramento. A alternativa inverte a contraindicação em indicação.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta afirma que não deve indicar trombolítico por não ter todos os critérios de inclusão presentes no momento. O caso não fornece dados suficientes para confirmar que todos os critérios de elegibilidade estão preenchidos: não há confirmação de AVC isquêmico por imagem (TC), não há informação sobre PA atual, exames laboratoriais (plaquetas, RNI), histórico de cirurgias, uso de anticoagulantes, etc. O paciente foi visto bem há 4 horas (dentro da janela), mas isso não é suficiente. A conduta correta é completar a investigação e verificar todos os critérios antes de decidir pela trombólise.
Gabarito: letra E