Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Dissecção aguda de aorta: manejo emergencial

Gabarito: letra E. O quadro — dor precordial intensa com irradiação para dorso, assimetria de PA entre membros superiores (164x82 vs 184x92 mmHg), sopro diastólico em foco aórtico (insuficiência aórtica aguda) e supradesnivelamento de ST em parede inferior — é altamente sugestivo de dissecção aguda de aorta tipo A de Stanford (acomete a aorta ascendente), uma emergência hipertensiva que exige redução imediata da PA e da FC com betabloqueador EV (esmolol) associado a vasodilatador (nitroprussiato de sódio), conforme o manejo das emergências hipertensivas. A alternativa E é a única que contempla essa conduta correta.

A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular caracterizada pela ruptura da íntima arterial com formação de uma falsa luz que se propaga ao longo da parede do vaso. A classificação de Stanford divide em tipo A (acomete a aorta ascendente, independentemente do local da lesão inicial) e tipo B (não acomete a aorta ascendente, limitando-se à aorta descendente). Essa distinção é crucial porque o tipo A é uma emergência cirúrgica imediata, enquanto o tipo B, em geral, é manejado clinicamente com controle rigoroso da PA e da FC.

O caso apresentado tem elementos que apontam fortemente para o tipo A: o sopro diastólico em foco aórtico sugere insuficiência aórtica aguda por regurgitação da valva aórtica, que ocorre quando a dissecção envolve a raiz da aorta e distorce os folhetos valvares — achado típico de dissecção do segmento ascendente. Além disso, o supradesnivelamento de ST em parede inferior (DII, DIII e aVF) indica acometimento da artéria coronária direita, que se origina da aorta ascendente, reforçando o diagnóstico de tipo A. A assimetria de PA entre os membros superiores é um sinal clássico de dissecção, decorrente da obstrução do fluxo para um dos braços pela falsa luz.

O manejo inicial da dissecção aguda de aorta, independentemente do tipo, visa reduzir a PA e a FC para diminuir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica e evitar a progressão da dissecção. O objetivo é manter a PA sistólica entre 100-120 mmHg e a FC entre 60-80 bpm. O betabloqueador EV (esmolol, por sua ação ultrarrápida) é a primeira escolha para reduzir a FC e a contratilidade, e o nitroprussiato de sódio é adicionado como vasodilatador para controle adicional da PA, após o betabloqueador, para evitar taquicardia reflexa. Essa combinação é o padrão-ouro no tratamento clínico inicial.

A alternativa D é a pegadinha central: ela afirma que se trata de dissecção tipo B e indica tratamento cirúrgico imediato. Na verdade, o caso é de tipo A (pelo sopro diastólico e supra de ST inferior), e o tratamento cirúrgico imediato é indicado para o tipo A, não para o tipo B. A alternativa D inverte o tipo e a conduta, sendo duplamente incorreta. A alternativa E, por sua vez, acerta ao indicar esmolol e nitroprussiato de sódio EV, que é a conduta farmacológica inicial correta para qualquer dissecção aguda, antes da decisão cirúrgica.

Guarde a fronteira entre tipo A (cirúrgico) e tipo B (clínico) e a sequência farmacológica betabloqueador primeiro, vasodilatador depois — é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta de AAS e clopidogrel (dupla antiagregação) com cateterismo imediato é o tratamento do IAM com supra de ST, não da dissecção de aorta. No contexto de suspeita de dissecção, o AAS é contraindicado (aumenta risco de sangramento na falsa luz) e o cateterismo não é o exame de escolha — o diagnóstico é feito por angiotomografia ou ecocardiograma transesofágico. A alternativa confunde o manejo de duas emergências cardiovasculares distintas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Betabloqueadores EV são indicados e são a primeira linha no manejo da dissecção aguda de aorta, pois reduzem a FC e a contratilidade, diminuindo a força de cisalhamento. A contraindicação de betabloqueadores agudos existe no IAM com supra de ST em pacientes com risco de choque cardiogênico (idade > 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC > 110 ou < 60 bpm), não na dissecção. A alternativa inverte a indicação entre as duas emergências.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter PA > 140x90 mmHg é exatamente o oposto do que se deve fazer. Na dissecção aguda, o objetivo é reduzir a PA para PAS entre 100-120 mmHg, para diminuir a tensão na parede aórtica e evitar a progressão da dissecção. A alternativa propõe uma meta hipertensiva, que aumentaria o risco de ruptura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra em dois pontos: (1) classifica como Stanford B, mas o caso é de tipo A (sopro diastólico = insuficiência aórtica, supra de ST inferior = coronária direita acometida, ambos indicando envolvimento da aorta ascendente); (2) indica tratamento cirúrgico imediato para o tipo B, quando o tipo B é manejado clinicamente, e o cirúrgico é reservado para complicações. O tipo A é que exige cirurgia de emergência, mas a alternativa erra o tipo e a conduta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta de esmolol e nitroprussiato de sódio EV é o manejo farmacológico inicial correto da dissecção aguda de aorta. O esmolol (betabloqueador de ação ultrarrápida) reduz a FC e a contratilidade, e o nitroprussiato (vasodilatador) controla a PA, ambos com o objetivo de reduzir a força de cisalhamento na parede aórtica. Essa combinação é o padrão-ouro no tratamento inicial, antes da decisão cirúrgica (tipo A) ou do manejo clínico definitivo (tipo B).

Gabarito: letra E