Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Choque cardiogênico pós-IAM e a estratégia do estudo CULPRIT-SHOCK

Gabarito: letra E. No choque cardiogênico complicando infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST), o estudo CULPRIT-SHOCK demonstrou que a estratégia de revascularização apenas da artéria culpada (lesão responsável pelo infarto) se associa a menor mortalidade e menor necessidade de terapia de substituição renal em 30 dias, quando comparada à revascularização completa imediata de todas as lesões graves. A base fisiopatológica está no menor tempo de procedimento e na menor exposição ao contraste iodado, ambos nefrotóxicos e deletérios em um paciente já em choque.

O choque cardiogênico é a causa mais grave de apresentação do IAM, caracterizado por hipotensão persistente e hipoperfusão tecidual, com disfunção ventricular esquerda importante. No caso descrito, o paciente apresenta Killip IV (choque cardiogênico) e o cateterismo revela oclusão proximal da artéria descendente anterior (DA) — a artéria culpada — além de lesão de 80% na coronária direita (CD), uma lesão grave não culpada. A questão central é: em um paciente em choque, devemos revascularizar apenas a artéria culpada ou todas as lesões graves de uma vez?

O estudo CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) respondeu exatamente essa pergunta. Ele randomizou pacientes com choque cardiogênico e doença multiarterial para duas estratégias: (1) angioplastia apenas da lesão culpada, com possibilidade de revascularização das demais lesões em um segundo momento, se necessário; ou (2) revascularização percutânea imediata de todas as lesões graves (estenose > 70%). O desfecho primário combinado de morte ou terapia de substituição renal em 30 dias foi significativamente menor no grupo que tratou apenas a artéria culpada. Esse benefício foi atribuído, principalmente, ao menor tempo de procedimento e à menor exposição ao contraste iodado, que é nefrotóxico — em um paciente já com instabilidade hemodinâmica e risco de lesão renal aguda, a economia de contraste é crucial.

É importante contrastar com o estudo SHOCK, que estabeleceu a importância da revascularização precoce (nas primeiras 12 horas) no choque cardiogênico pós-IAM, demonstrando redução de mortalidade. No entanto, o SHOCK não comparava estratégias de revascularização entre si — comparava revascularização precoce versus estabilização clínica inicial. O CULPRIT-SHOCK refina essa conduta: a revascularização precoce é fundamental, mas deve ser focada na artéria culpada, não na revascularização completa imediata. A otimização hemodinâmica continua sendo o primeiro passo, e a revascularização da artéria culpada é a única medida que, isoladamente, demonstrou redução de mortalidade nesse cenário.

A pegadinha desta questão está na tentação de escolher a revascularização completa imediata (alternativa A), que parece mais "agressiva" e, portanto, mais adequada para um paciente grave. No entanto, a evidência do CULPRIT-SHOCK mostra exatamente o oposto: em choque cardiogênico, "menos é mais" — tratar apenas a artéria culpada reduz mortalidade e insuficiência renal. O raciocínio por trás é que o paciente em choque não tolera um procedimento longo e com grande volume de contraste, que pode piorar a função renal e agravar o quadro. A revascularização completa pode ser planejada para um segundo momento, após a estabilização hemodinâmica.

Guarde a fronteira entre "revascularização precoce da artéria culpada" e "revascularização completa imediata": é exatamente nela que as alternativas se dividem. A banca explora a confusão entre a conduta correta no choque cardiogênico (tratar a culpada) e a conduta em outras situações de doença multiarterial (onde a revascularização completa pode ser benéfica).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A revascularização percutânea completa imediata de todas as lesões graves é exatamente a estratégia que o estudo CULPRIT-SHOCK comparou e demonstrou ser inferior em termos de mortalidade e insuficiência renal em 30 dias. O procedimento mais longo e com maior volume de contraste iodado aumenta o risco de lesão renal aguda e piora o prognóstico em um paciente já em choque. A revascularização completa pode ser considerada em um segundo momento, após estabilização, mas não imediatamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angioplastia com circulação extracorpórea (CEC) não é uma estratégia avaliada no CULPRIT-SHOCK e não é uma prática estabelecida para o choque cardiogênico pós-IAM. A CEC é utilizada em cirurgias cardíacas, não como suporte rotineiro para angioplastia nesse cenário. O estudo não comparou essa abordagem, e não há evidência de que ela reduza mortalidade ou insuficiência renal. Além disso, a CEC está associada a complicações como sangramento, inflamação sistêmica e lesão renal, o que contraria o objetivo de reduzir esses desfechos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso profilático de Impella (dispositivo de assistência ventricular esquerda percutâneo) antes do procedimento não foi avaliado no CULPRIT-SHOCK e não é recomendado de rotina no choque cardiogênico. Embora os dispositivos de assistência ventricular possam ser considerados em casos selecionados, as evidências atuais não demonstram benefício claro na mortalidade, e o estudo IABP-SHOCK II, por exemplo, não mostrou redução de mortalidade com o balão intra-aórtico (BIA). A estratégia que demonstrou benefício no CULPRIT-SHOCK foi a revascularização da artéria culpada, não o suporte circulatório profilático.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) imediata não é a estratégia de primeira linha no choque cardiogênico pós-IAM, especialmente em um paciente com oclusão aguda da DA. A CRM é um procedimento de maior porte, com maior morbimortalidade, e não é a abordagem preferencial na fase aguda do infarto com choque. A revascularização percutânea da artéria culpada é a conduta recomendada, conforme demonstrado pelo CULPRIT-SHOCK. A CRM pode ser considerada em situações específicas, como anatomia desfavorável para angioplastia, mas não como estratégia imediata de rotina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angioplastia apenas da artéria descendente anterior (a artéria culpada) é exatamente a estratégia que o estudo CULPRIT-SHOCK demonstrou estar associada a menor mortalidade e menor necessidade de terapia de substituição renal em 30 dias, quando comparada à revascularização completa imediata. O benefício é atribuído ao menor tempo de procedimento e à menor exposição ao contraste iodado, fatores que protegem a função renal e reduzem a morbimortalidade em um paciente em choque. A lesão de 80% na coronária direita (não culpada) pode ser tratada em um segundo momento, após a estabilização hemodinâmica do paciente.

Gabarito: letra E